OLG Frankfurt am Main Urteil vom 20.06.2001 - 7 U 22/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Als Krankenhausbehandlung deklarierte Kur- und Rehamaßnahme

Normenkette

MB/KK 94 § 4 Nr. 5

Verfahrensgang

LG Frankfurt am Main (Aktenzeichen 2/21 O 275/00)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten der Berufung zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Der Wert der Beschwer beträgt 14.555 DM.

Von der Darstellung des Tatbestandes wird gem. § 543 Abs. 1 ZPO abgesehen.

Gründe

Die form- und fristgerecht eingelegte und rechtzeitig begründete Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg, denn das LG hat die Klage mit zutreffender Begründung abgewiesen. Die Beklagte beruft sich zu Recht auf den Leistungsausschluss nach § 4 Nr. 5 MB/KK 94.

Unstreitig handelt es sich bei der Psychosomatischen Klinik Bad N. um eine sog. gemischte Anstalt i.S.d. Bestimmung, so dass eine Leistungspflicht nur dann besteht, wenn die Beklagte vor Beginn der Behandlung die tarifliche Leistung schriftlich zugesagt hätte, was nicht der Fall ist. Die Beklagte hat im Gegenteil die Kostenübernahme vor Behandlungsbeginn ausdrücklich abgelehnt und ist auf die Gegenvorstellung des Klägers bei dieser Ablehnung geblieben.

Bedenken gegen die Wirksamkeit der Bestimmung des § 4 Nr. 5 MB/KK 94 bestehen nicht. Nach einhelliger Auffassung (vgl. BGH VersR 1971, 949; v. 16.2.1983 – IVa ZR 20/81, MDR 1983, 917 = VersR 1983, 576; OLG Karlsruhe v. 2.8.1989 – 13 U 214/87, VersR 1990, 37; OLG Hamm r+s 1992, 64; OLG Stuttgart VersR 1999, 1364; Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 2. Aufl., MB/KK, § 4 Rz. 119), der sich der Senat in st. Rspr. angeschlossen hat (vgl. OLG Frankfurt v. 12.11.1997 – 7 U 226/96, OLGR Frankfurt 1998, 116; 7 U 76/96; v. 30.8.2000 – 7 U 201/99, OLGR Frankfurt 2001, 64), enthält § 4 Nr. 5 MB/KK 94 eine Risikobegrenzung, die den Versicherer davor schützen soll, wegen einer als Krankenhausbehandlung deklarierten Kur- oder Rehamaßnahme in Anspruch genommen zu werden (vgl. OLG Hamm r+s 1992, 64), für die nach § 5 Nr. 1d MB/KK 94 Versicherungsschutz nicht besteht. Gerade weil in einer gemischten Klinik die Feststellung erschwert ist, ob es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung und damit um den Versicherungsfall oder aber um einen Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt handelt, besteht für den Versicherer ein berechtigtes Interesse daran, dieses erhöhte Risiko dadurch zu begrenzen, dass er seine Leistungspflicht von einer vorübergehenden Prüfung und einer in sein Ermessen gestellten Zusage abhängig macht (vgl. BGH v. 16.2.1983 – IVa ZR 20/81, MDR 1983, 917 = VersR 1983, 576; OLG Karlsruhe v. 2.8.1989 – 13 U 214/87, VersR 1990, 37; OLG Hamm r+s 1992, 64; OLG Frankfurt v. 12.11.1997 – 7 U 226/96, OLGR Frankfurt 1998, 116; 7 U 76/96; v. 30.8.2000 – 7 U 201/99, OLGR Frankfurt 2001, 64), so dass weder unter dem Gesichtspunkt einer unzulässigen Überraschung (§ 3 AGBG) noch dem einer unangemessenen Benachteiligung (§ 9 AGBG) Bedenken gegen die Wirksamkeit dieser Bestimmung bestehen (vgl. OLG Frankfurt v. 12.11.1997 – 7 U 226/96, OLGR Frankfurt 1998, 116 m.N.; OLG Oldenburg v. 1.10.1997 – 2 U 185/97, OLGR Oldenburg 1997, 273 = NJW-RR 1998, 894; OLG Nürnberg v. 23.2.1995 – 8 U 2536/94, NJW-RR 1995, 1055).

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Beklagte vorliegend nicht nach Treu und Glauben gehindert, sich auf den Ausschluss der Leistung zu berufen. Soweit die Klägerin meint, die verordnete Behandlung sei medizinisch notwendig gewesen, so dass die Beklagte auf den rechtzeitigen Antrag die Kostenübernahme hätte erklären müssen, kann dem nicht gefolgt werden. Sinn und Zweck des Erfordernisses der vorherigen Zustimmung ist es zu vermeiden, dass im Einzelfall eine nachträgliche und deshalb schwierige Überprüfung dieser Frage durch den Versicherer erforderlich wird (vgl. OLG Karlsruhe v. 2.8.1989 – 13 U 214/87, VersR 1990, 37; OLG München v. 26.1.1982 – 17 U 3605/81, VersR 1983, 361).

Danach ist einem Versicherungsnehmer, der sich ohne schriftliche Zustimmung des Versicherers zur Behandlung in eine gemischte Anstalt begibt, der Nachweis abgeschnitten, dass er keine Kur- oder Rehamaßnahme, sondern eine medizinisch notwendige Heilbehandlung in Anspruch genommen hat (vgl. Prölss/Martin, VVG, 26. Aufl., § 4 MB/KK 94 Rz. 23 m.N.).

Auch geht der Vorwurf der Klägerin, die Beklagte habe ihr Ermessen missbräuchlich ausgeübt, fehl. Von einem Ermessensmissbrauch könnte allenfalls gesprochen werden, wenn sich die Beklagte bei ihrer Beurteilung, ob die Behandlung der Klägerin in der gemischten Anstalt medizinisch notwendig und geboten war, von krass fehlerhaften bzw. abwegigen Überlegungen hätte leiten lassen und sich dies ihr hätte aufdrängen müssen (vgl. OLG Köln r+s 1993, 231), was nicht der Fall ist. Sowohl aus der ärztlichen Verordnung des Dr. F. vom 13.3.2000 als auch aus dem später erstellten Therapieplan ist zu entnehmen, dass die Klägerin auch außerhalb einer Akutbehandlung liegende Therapieformen wie Autogenes Training, Schwimmen, Ergometer etc. in Anspruch genommen hat, also Leistung...