Leitsatz (amtlich)
1. Eine Beschränkung der Anzahl von Kinderwunschbehandlungen in den AVB bei privaten Krankenversicherungsverträgen ist grundsätzlich zulässig.
2. Das Merkmal der "deutlichen Erfolgsaussicht für die gewählte Behandlungsmethode" in den AVB kollidiert nicht mit der Beschränkung auf drei Behandlungsversuche.
3. Das Fehlen einer Öffnungsklausel für weitere Versuche der Kinderwunschbehandlung trotz Bestehens einer aus medizinischer Sicht deutlichen Erfolgsaussicht ist wirksam und stellt insbesondere keine unangemessene Benachteiligung im Sinne von § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB dar.
Verfahrensgang
LG Köln (Aktenzeichen 23 O 241/17) |
Tenor
Der Senat weist darauf hin, dass beabsichtigt ist, die Berufung nach § 522 Abs. 2 ZPO durch einstimmigen Beschluss zurückzuweisen.
Es besteht Gelegenheit, innerhalb von drei Wochen ab Zustellung Stellung zu nehmen.
Gründe
Die angefochtene Entscheidung beruht weder auf einer Rechtsverletzung (§ 546 ZPO) noch rechtfertigen die nach § 529 ZPO zugrunde zu legenden Tatsachen eine andere Entscheidung. Das Landgericht hat zu Recht die Klage mit der Begründung abgewiesen, dass eine Erstattung weiterer Behandlungszyklen im Rahmen der Kinderwunschbehandlung aufgrund des zwischen den Parteien geschlossenen privaten Krankenversicherungsvertrages von der Beklagten nicht geschuldet ist.
Die mit der Berufungsbegründung vorgetragenen Einwendungen gegen die erstinstanzliche Entscheidung greifen nicht durch.
1. Sofern mit der Berufungsbegründung vorgetragen wird, eine Beschränkung auf drei Behandlungszyklen widerspreche der Rechtsprechung des BGH, so folgt der Senat diesem Einwand nicht. Der BGH hat mit Urteilen vom 21.09.2005 (Az. IV ZR 113/04, juris) und 17.12.1986 (Az. IVa ZR 78/85, juris) zu den Voraussetzungen der Erstattungsfähigkeit einer Kinderwunschbehandlung sowie zur hinreichenden Erfolgsaussicht ausgeführt.
Kinderwunschbehandlungen sind nach der Rechtsprechung des BGH im Grundsatz erstattungsfähig, wenn eine medizinische Notwendigkeit einer solchen Behandlung besteht. Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar - zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers. Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 21.09.2005, Az. IV ZR 113/04, juris).
Maßgeblich für die bedingungsgemäße Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung ist zunächst, dass diese eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung der Sterilität des Klägers darstellt (BGH, Urteil vom 17.12.1986, Az. IVa ZR 78/85, juris).
Das besagt aber noch nicht, dass die Maßnahme auch in jedem Einzelfall ausreichend Erfolg versprechend ist, um ihre bedingungsgemäße Notwendigkeit zu bejahen. Die Beurteilung der ausreichenden Erfolgsaussicht hat grundsätzlich der Tatrichter vorzunehmen, der sich dazu regelmäßig sachverständiger Hilfe bedienen muss, um die Einschätzung des behandelnden Arztes zu überprüfen. Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht - und damit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung - ist dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer (Punktion) zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15% nicht mehr erreicht wird (BGH, Urteil vom 21.09.2005, Az. IV ZR 113/04, juris).
Anhand dieser Voraussetzungen ist im jeweiligen Einzelfall - ggf. unter Zuhilfenahme eines Sachverständigengutachtens - die ausreichende Erfolgsaussicht einer Kinderwunschbehandlung zu überprüfen, sofern eine Eintrittspflicht nach den vereinbarten AVB in Betracht kommt. An diesem Punkt unterscheidet sich das von der Klägerseite zitierte BGH-Urteil (Urteil vom 21.09.2005, Az. IV ZR 113/04, juris) von dem vorliegenden Fall. In der vorgenannten Entscheidung war eine Begrenzung für Kinderwunschbehandlungen nicht vorgesehen, der Vertrag sah abgesehen von einer jährlichen Selbstbeteiligung des Versicherungsnehmers für ambulante Behandlungen eine Kostenerstattung zu 100 % vor (vgl. BGH, Urteil vom 21.09.2005, Az. IV ZR 113/04, Rz. 2, juris). Die Parteien des hiesigen Rechtsstreits haben einen Krankenversicherungsvertrag mit der Bezeichnung "BestMed Komfort BM4" geschlossen, bei dem unter Zif...