Leitsatz (amtlich)
Setzt der Versicherungsschutz in einer privaten Krankheitskostenversicherung erst während der bereits begonnenen stationären Behandlung ein, so ist eine vom Krankenhausträger verlangte Fallpauschale pro rata temporis entsprechend aufzuteilen.
Verfahrensgang
LG Köln (Urteil vom 19.06.2013; Aktenzeichen 23 O 408/12) |
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 19.6.2013 verkündete Urteil der 23. Zivilkammer des LG Köln - 23 O 408/12 - wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Klägerin zu tragen.
Dieses Urteil sowie das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I. Von der Darstellung der tatsächlichen Feststellungen wird gem. § 540 Abs. 2 i.V.m. § 313a Abs. 1 S. 1 ZPO abgesehen.
II. Die zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg.
Das LG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Ersatz der streitgegenständlichen Behandlungskosten.
1. Ein solcher ergibt sich nicht aus der Kostenzusage der Beklagten vom 24.8.2010. Darin teilt die Beklagte zwar mit, die Klägerin erhalte "eine Erstattungszusage für den o.g. stationären Aufenthalt". Im Betreff, auf den hierdurch Bezug genommen wird, heißt es aber: "Basistarif Kostenzusage ab 5.5.2010". Daraus ergibt sich zweifelsfrei, dass die Kostenzusage erst für den Zeitraum ab dem 5.5.2010 erteilt worden ist. Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass es in der darüber liegenden Zeile lautet: "Aufnahmedatum 18.4.2010". Hiermit soll ersichtlich lediglich konkretisiert werden, für welchen stationären Aufenthalt die Kostenzusage gilt.
2. Der Klägerin steht ferner kein weiterer Erstattungsanspruch gegen die Beklagte aus § 192 Abs. 7 VVG zu. Die Beklagte hat zu Recht die von der Klägerin abgerechnete Fallpauschale für die stationäre Behandlung des Versicherungsnehmers Herr I in der Zeit vom 18.4. bis zum 26.5.2010 lediglich anteilig für die ab dem 5.5.2010 erfolgte Behandlung erstattet.
a. Vor dem 5.5.2010 bestand für den Versicherungsnehmer der Beklagten, Herrn I, kein Versicherungsschutz im Rahmen der hier streitgegenständlichen Krankheitskostenversicherung.
Nach § 2 Abs. 1 der AVB/BT 2009 - deren Einbeziehung die Klägerin im Berufungsverfahren nicht mehr ausdrücklich in Abrede stellt - beginnt der Versicherungsschutz mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages. Vor und nach dem Abschluss des Vertrages eingetretene Versicherungsfälle sind für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn fällt.
Der Versicherungsschein vom 19.8.2010 weist als Zeitpunkt des Vertragsschlusses den 5.5.2010 aus. Aus dem Umstand, dass im Versicherungsschein ferner als Tarifbeginn der 1.5.2010 bezeichnet ist, kann entgegen der Auffassung der Klägerin nicht gefolgert werden, dass der Versicherungsschutz bereits zu diesem Zeitpunkt begonnen hat. Hiermit ist nur der technische Versicherungsbeginn gemeint, d.h. der Zeitpunkt, von dem an die vereinbarte Prämie zu entrichten ist.
Dies folgt für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer, auf dessen Horizont es bei der Auslegung nach § 133 BGB ankommt, zunächst aus der Wortwahl. Diesem werden zwar regelmäßig die versicherungsrechtlichen Feinheiten, insbesondere der Unterschied zwischen dem technischen und dem materiellen Versicherungsbeginn unbekannt sein; deshalb kann er unter dem Versicherungsbeginn den Beginn des materiellen Versicherungsschutzes verstehen (so auch OLG Hamm VersR 2003, 185 ff., VersR 1989, 506 f., Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler, VVG, 2. Aufl., § 2 MB/KK Rz. 1). Die Beklagte hat den 5.5.2010 jedoch nicht als Versicherungs-, sondern als Tarifbeginn bezeichnet. Unter dem "Tarif" wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer aber die Prämie, die für die vertraglich vereinbarten Leistungen zu zahlen ist, verstehen. Hinzu kommt, dass die Beklagte im Versicherungsschein unter "Vertragsgrundlagen" ausdrücklich darauf hinweist, dass sie Versicherungsschutz nach den für den jeweiligen Tarif geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen übernimmt und besondere Vereinbarungen im Versicherungsschein aufgeführt sind. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen schließen in § 2 Abs. 1 AVB/BT 2009 eine Rückwärtsversicherung grundsätzlich aus. Diese Regelung hat die Beklagte abbedungen, indem sie den Vertragsschluss unter "Besondere Vereinbarungen" auf den 5.5.2010 vorverlegt hat. Dies schließt die Annahme aus, dass mit dem Tarifbeginn der Beginn des materiellen Versicherungsschutzes gemeint sein soll; denn dann wäre nicht erklärlich, warum als Zeitpunkt des Vertragsschlusses im Versicherungsschein unter "Besondere Vereinbarungen" ein späterer Zeitpunkt ausdrücklich bezeichnet worden ist.
b. Die Beklagte war auch berechtigt, die von der Klägerin berechnete Fallpauschale lediglich pro rata temporis nach dem Verhältnis der in die Versicherungsdauer fallenden Behandlungstage zu dem Rec...