Rehabilitationsmaßnahmen, medizinische / Sozialversicherung | Deutsches Anwalt Office Premium | Recht

Norbert Minn

1 Anspruchsvoraussetzungen

Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern.^{^[1]}

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden als

ambulante Rehabilitationsleistungen oder
stationäre Rehabilitation

gewährt.

[1] § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V.

1.1 Indikationen

Leistungen zur Rehabilitation sind nur dann indiziert, wenn bei Vorliegen einer Krankheit und deren Auswirkungen alle nachfolgenden Kriterien erfüllt sind:

Rehabilitationsbedürftigkeit,
Rehabilitationsfähigkeit,
realistische alltagsrelevante Rehabilitationsziele und
eine positive Rehabilitationsprognose.^{^[1]}

[1] S. Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation: Abschn. 4.1.

1.2 Ambulante Rehabilitationsleistungen

Reicht die ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, kann die Krankenkasse eine ambulante Rehabilitationsleistung in einer Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111c SGB V bestehen muss, erbringen. Dies schließt mobile Rehabilitationsleistungen durch geeignete wohnortnahe Einrichtung ein.

1.2.1 Leistungsdauer

Leistungen zur ambulanten Rehabilitation sollen für längstens 20 Behandlungstage erbracht werden. Eine Verlängerung ist möglich, wenn sie aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist.^{^[1]}

[1] § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V.

1.2.2 Einrichtungen

Ambulante Rehabilitationsleistungen können nur in den dafür von der Krankenkasse zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111c SGB V besteht, durchgeführt werden oder im gewohnten oder ständigen Wohnumfeld des Patienten als mobile Rehabilitation, sofern hierfür die besonderen Voraussetzungen erfüllt sind.^{^[1]}

[1] S. Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation: Abschn. 4.2.

1.3 Stationäre Rehabilitationsleistungen

Wenn ambulante Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreichen, ist von der Krankenkasse eine stationäre Maßnahme mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 37 Abs. 3 SGB IX zertifizierten Rehabilitationseinrichtung zu erbringen.^{^[1]} Die Rehabilitationseinrichtung muss bestimmte Voraussetzungen erfüllen, insbesondere muss ein Versorgungsvertrag mit ihr abgeschlossen sein. Häufig kommt eine solche Maßnahme auch im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung infrage (Anschlussrehabilitation).

[1] § 40 Abs. 2 Satz 1 SGB V.

1.3.1 Einrichtungen

Stationäre Rehabilitationsleistungen werden ausschließlich in Rehabilitationseinrichtungen mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V durchgeführt. Für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111a SGB V besteht.

1.3.2 Leistungsdauer/-intervall

Die Dauer beträgt grundsätzlich 3 Wochen bzw. umfasst die indikationsbezogene Regeldauer. Als Wartefrist für eine Wiederholungsmaßnahme gilt grundsätzlich ein Zeitraum von 4 Jahren, sofern nicht aus medizinischen Gründen eine vorzeitige Leistung dringend erforderlich ist.^{^[1]}

[1] § 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V.

1.4 Medizinische Rehabilitation für Mütter/Väter

Um den speziellen Bedürfnissen und Lebenssituationen von Eltern gerecht werden zu können, haben die Krankenkassen die Möglichkeit, Leistungen der Rehabilitation in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks (Mütterkur) oder einer gleichartigen Einrichtung (Väterkur) zu erbringen.^{^[1]} Sie können auch als Mutter-Kind-Maßnahme bzw. Vater-Kind-Maßnahme durchgeführt werden.

[1] § 41 SGB V.

1.4.1 Leistungsintervall

Rehabilitationsmaßnahmen für Mütter und Väter können nicht vor Ablauf von 4 Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst wurden, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.^{^[1]}

[1] § 41 Abs. 2 SGB V i. V. m. § 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V.

1.4.2 Leistungsdauer

Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter soll für längstens 3 Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.^{^[1]}

[1] § 41 Abs. 2 SGB V i. V. m. § 40 Abs. 3 Satz 2 SGB V.

1.5 Zuzahlung

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben eine Zuzahlung von 10 EUR pro Tag zu entrichten.

Werden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Anspruch genommen, deren unmittelbarer Anschluss an die Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Anschlussrehabilitation), ist die Zuzahlung auf längstens 28 Kalendertage im Kalenderjahr begrenzt. Als unmittelbar gilt der Anschluss auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen nach der Krankenhausbehandlung beginnt.

Auf die 28 Kalendertage werden vorherige Zuzahlungen, z. B. während einer Krankenhausbehandlung oder einer stationären Rehabilitationsmaßnahme der Rentenversicherung, angerechnet.^{^[1]}

[1] § 40 Abs. 6 i. V. m. § 61 Satz 2 SGB V.

1.6 Medizinischer Dienst

Die Krankenkassen haben durch den MDK die Notwendigkeit der medizinischen Rehabilitation nach §§ 40 und 41 SGB V, unte...

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