Leitsatz (amtlich)
Zum Nachweis des Versicherungsfalles in versicherter Zeit, wenn die Bedingungen eines Zahn-Zusatzversicherers Leistungen versprechen, "wenn einer versicherten Person bei bestehendem Versicherungsschutz medizinisch notwendige Zahnersatz- bzw. Zahnerhalt-Maßnahmen für bei Vertragsschluss vorhandene Zähne oder dauerhaften Zahnersatz erstmals angeraten und durchgeführt wurden".
Normenkette
BGB §§ 133, 157; VVG § 192 Abs. 1; ZPO §§ 286, 398
Verfahrensgang
LG Saarbrücken (Urteil vom 30.06.2023; Aktenzeichen 14 O 35/22) |
Tenor
I. Auf die Berufung der Beklagten wird das am 30. Juni 2023 verkündete Urteil des Landgerichts Saarbrücken - 14 O 35/22 - abgeändert und die Klage abgewiesen.
II. Die Kosten des Rechtsstreits fallen dem Kläger zur Last.
III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
IV. Die Revision wird nicht zugelassen.
V. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf bis zu 9.000,- Euro festgesetzt.
Gründe
I. Die Parteien streiten um die Eintrittspflicht der Beklagten aus einer vom Kläger seit dem 1. Juni 2020 im Tarif ZAB gehaltenen Zahn-Zusatzversicherung wegen einer von ihm beabsichtigten zahnmedizinischen Behandlung. Der Kläger unterhielt bei der Beklagten seit dem 1. Oktober 2007 eine private Zahn-Zusatzversicherung im Tarif ZEF, wonach eine Leistung in Höhe des Festzuschusses der gesetzlichen Krankenkasse erbracht wird; zum 1. Juni 2020 wurde dieser durch den Zahnersatztarif ZAB unter Anrechnung von Wartezeiten ersetzt. Auf Grundlage dieses neu vereinbarten Tarifs erstattet die Beklagte 75 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für eine Zahnersatz-Maßnahme einschließlich anrechenbarer Vorleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Erstattungen Dritter, wenn hierfür vollständig oder teilweise privat(zahn)ärztliche Vergütungsanteile nach der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden. Vertragsgrundlage sind die Bedingungen der Beklagten für die Zahnersatz-/Zahnerhalt-Versicherung für gesetzlich Krankenversicherte ohne Gesundheitsfragen (Anlage K2, im Folgenden: AVB). Ziff. 1.1 AVB lautet u.a.: "Wir erbringen Leistungen, wenn einer versicherten Person bei bestehendem Versicherungs-Schutz medizinisch notwendige Zahnersatz- (Tarife ZAB und ZAE) bzw. Zahnerhalt-Maßnahmen (Tarife ZBB und ZBE) für bei Vertragsschluss vorhandene Zähne oder dauerhaften Zahnersatz erstmals angeraten und durchgeführt wurden (Versicherungsfall). Für bei Vertragsschluss fehlende und noch nicht ersetzte Zähne besteht damit kein Versicherungs-Schutz."
Im April 2020 ließ sich der Kläger im Anschluss an einen Kontrolltermin bei seiner behandelnden Zahnärztin, der Zeugin P., aufgrund einer von ihr erteilten Überweisung an die Zahnärztin Dr. B. von dieser über die Möglichkeit einer Implantatversorgung beraten (Bl. 101 GA). In der Patientenkartei dieser Ärztin finden sich zu einem Termin des Klägers in deren Praxis am 16. und 17. April 2020 u.a. folgende Einträge (Bl. 47 GA):
AA ÜW von HZA (P.) Impl.-Beratung UK
AA Pat möchte sich über Möglichkeit der Impl Versorgung beraten lassen
AA herausnehmbare Prothese möchte Pat nicht
AA 1. Impl Beratung durch Cb erfolgt
AA Uk alle Zähne nicht mehr erhaltungswürdig
AA Vorschlag CB: Uk alle Zähne ex und 4 oder 6 Impl planen
AA 34,32,42,44 oder 36,34,32,42,44,46 camlog obwohl OK XIVE
(...)
AA OPG an HZA gemailt
In der Folge wurden mehrere Heil- und Kostenpläne erstellt; in der Patientenkartei finden sich insoweit unter dem 20. April 2020 mehrere Einträge, wonach "HKP Nr. 9261" und "HKP Nr. 9262" aufgestellt, wiederholt geändert und sodann als "Kostenvoranschlag privat" ausgedruckt wurden. Daran anschließend heißt es:
WD Patientenbrief erstellt (Implantatberatung VZ.doc)
(...)
AA Implantatberatung an HZA gemailt
AA Anruf von HZA Pat. wünscht definitiv Konzept lI also festsitzende ZE
Nachfolgend finden sich als weitere Einträge unter dem 11. Mai 2020:
AA Tel. Nachfrage KVA, nur Ehefrau erreicht, sie sagt Pat möchte Impl aber sie weiß nicht ob 4 oder...
AA sie sagt ihm Bescheid damit er neue Beratung terminieren kann, er rufe dann die Tage selbst an weil
AA er auf Montage ist
und unter dem 12. Mai 2020:
AA Pat möchte Planung zur zeit nicht durchführen lassen, es wäre bei ihm ja noch nicht so akut, wen.
AA würde er sich ggf Ende des Jahres erneut bei uns melden.
Als erster nachfolgender Eintrag im Jahre 2021 finden sich sodann unter dem 6. und 7. Mai 2021 folgende Einträge:
DR 08:09 Kostenvoranschlag(privat) (HKP Nr. 9262) gedruckt
(...)
AA Pat ist symptomfrei
(....)
AT Ankunft 08:10: Termin 07.05.2021, 08.00, Zimmer 1, 2. Impl.-Beratung
AT HKP geändert Nr. 9262
DR 08:34 Kostenvoranschlag(privat) (HKP Nr. 9262) gedruckt
(...)
AA Pat kommt zur 2. Impl.beratung
AA 2. Impl. Beratung durch CB erfolgt.
AA KVA Besprechung erfolgt.
AA OP aufklärung erfolgt. Ex+ Impl. Durch CB / Siehe Infoskop
(...)
AA WV: Ex UK alle Zähne + FMD / Sofort Impl.Camlog
WD Patientenbrief erstellt (Arztbrief Impl. OP Termin ZV.doc)
(...)
Der Kläger hat mit seiner Klage zuletzt beantragt, festzustellen, ...