Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Genehmigungsfiktion. selbstbeschaffte Leistung (hier: PSMA-PET-Untersuchung
Orientierungssatz
Von einer selbstbeschafften Leistung im Rahmen der Genehmigungsfiktion kann erst dann die Rede sein, wenn die beantragte hinreichend bestimmte Leistung, bei der es sich um eine Maßnahme der Krankenbehandlung im Sinne von § 27 SGB 5 handelt, tatsächlich in Anspruch genommen wurde. Dabei ist auf den Tag der Durchführung der Untersuchung - und nicht auf eine geleistete Vorauszahlung - abzustellen.
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 13. November 2018 wird zurückgewiesen.
II. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers im Berufungsverfahren.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer PSMA-PET-CT-Untersuchung.
Bei dem 1942 geborenen, bei der Beklagten krankenversicherten Kläger erfolgten in den Jahren 1999 und 2016 operative Eingriffe zur Entfernung eines Prostatakarzinoms. Drei Brüder des Klägers waren ebenfalls an einem Prostatakarzinom erkrankt und verstarben an dieser Erkrankung.
Im Dezember 2017 ergab sich aufgrund eines steigenden PSA-Werts der Verdacht auf ein Rezidiv. Auf Anraten seines behandelnden Urologen (Dipl.-Med. Z., Facharzt für Urologie) nahm der Kläger daraufhin Kontakt mit dem Universitätsklinikum Y. auf und ließ sich einen Kostenvoranschlag für eine ambulante PET-CT/MRT-Untersuchung erstellen (Kostenvoranschlag vom 20.12.2017 über 1.883,68 €). Am 23.12.2017 überwies der Kläger den im Kostenvoranschlag ausgewiesenen Betrag an das Universitätsklinikum Y., um sich auf diese Weise einen möglichst zeitnahen Termin für die Untersuchung zu sichern.
Am 27.12.2017 beantragte der Kläger die Übernahme der Kosten der Untersuchung durch die Beklagte. Mit Schreiben vom 15.01.2018 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass beabsichtigt sei, eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen.
Am 29.01.2018 ließ der Kläger die PET-CT-Untersuchung im Universitätsklinikum Y. durchführen. Diese ergab das Vorliegen eines Rezidivs, so dass im Februar 2018 unverzüglich mit dessen Behandlung (Bestrahlung, Hormontherapie) begonnen wurde. Die für die PET-CT-Untersuchung angefallenen Kosten beliefen sich letztendlich auf 1.723,39 €; sie wurden dem Kläger am 07.03.2018 in Rechnung gestellt (Rechnung vom 07.03.2018 - Rücküberweisung eines Betrags von 160,29 €).
Mit Bescheid vom 06.02.2018 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme für die PET-CT-Untersuchung ab, nachdem der MDK mit Stellungnahme vom 26.01.2018 darauf verwiesen hatte, dass es sich um eine neue Untersuchungsmethode nach § 135 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) handele, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) für die Indikation Prostatakarzinom bislang nicht positiv bewertet worden sei. Den hiergegen gerichteten Widerspruch des Klägers vom 08.02.208 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 24.05.2018 als unbegründet zurück.
Hiergegen hat der Kläger am 31.05.2018 Klage zum Sozialgericht (SG) Chemnitz erhoben, der das SG mit Urteil vom 13.11.2018 stattgeben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 06.02.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24.05.2018 zur Übernahme der Kosten für das PSMA-PET-CT in Höhe von 1.723,39 € verurteilt hat. Zur Begründung hat das SG darauf verwiesen, dass sich der Kostenerstattungsanspruch des Klägers aus § 13 Abs. 3a SGB V ergebe. Der am 27.12.2017 gestellt Antrag gelte nach Ablauf von drei Wochen als genehmigt. Zwar habe die Beklagte dem Kläger mitgeteilt, dass beabsichtigt sei, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Das entsprechende Schreiben vom 15.01.2018 sei dem Kläger jedoch erst am 18.01.2018 - und damit nach Ablauf der 3-Wochen-Frist - zugegangen (Verweis auf § 37 Abs. 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X)). Somit gelte der Antrag als genehmigt, da der Kläger die beantragte Leistung subjektiv für erforderlich halten durfte. Dem könne auch nicht entgegengehalten werden, dass sich der Kläger die Leistung bereits vor Eintritt der Genehmigungsfiktion selbst beschafft habe. Die Durchführung der PSMA-PET-CT sei erst am 29.01.2018 erfolgt. Dass der Kläger womöglich bereits vorher fest dazu entschlossen gewesen sei, die Untersuchung durchführen zu lassen und deshalb eine Vorauszahlung an das Universitätsklinikum Y. geleistet habe, sei im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V unbeachtlich, da hier auf die Inanspruchnahme der Leistung abgestellt werde. Bis zur Durchführung der Untersuchung habe für den Kläger jederzeit noch die Möglichkeit bestanden, diese abzusagen und ggf. bei Vorliegen eines Ersatzpatienten auch die geleistete Vorauszahlung zurückzuerhalten.
Gegen das ihr am 03.01.2019 zugestellte Urteil des SG richtet sich die Berufung der Beklagten vom 15.01.2019.
Ein Kostenerstattungsanspruch bestehe weder auf der...
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