Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausabrechnung. Prinzip der monokausalen Kodierung. Einbringung von Knochenzement bei Arthrodese mit einem Arthrodesennagel. Unzulässigkeit der Nebeneinanderabrechnung des OPS (2010) 5-808.3 und des OPS (2010) 5-785.0. DIMDI nicht zur authentischen Interpretation der DKR befugt
Leitsatz (amtlich)
1. Die Einbringung von Knochenzement bei Arthrodese mit einem Arthrodesennagel ist keine atypische Konstellation, die es zulässt, in Abweichung von dem Prinzip der monokausalen Kodierung neben dem OPS (2010) 5-808.3 (Arthrodese, Kniegelenk) den OPS (2010) 5-785.0 (Implantation von Knochenzement) zu kodieren.
2. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) ist nicht zur authentischen Interpretation der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) befugt.
Tenor
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 14. Januar 2015 wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
IV. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 973,19 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung, insbesondere darüber, ob neben dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-808.3 auch der OPS 5-785.0 (jeweils Version 2010) kodiert werden durfte.
In der vom Kläger betriebenen Hochschulklinik wurde vom 08.11.2010 bis 25.11.2010 der 1941 geborene und bei der beklagten Krankenkasse versicherte Z.... (im Folgenden: Versicherter) stationär behandelt. Dabei erfolgte am 15.11.2010 eine Operation am linken Knie (Rearthrodese mit zementiertem Arthrodesennagel). Für diese stationäre Krankenhausbehandlung stellte der Kläger am 09.12.2010 der Beklagten 11.944,98 EUR in Rechnung; er kodierte dabei neben dem OPS 5-808.3 (Arthrodese, Kniegelenk) den OPS 5-785.0 (Implantation von alloplastischem Knochenersatz, Knochenzement ohne Antibiotikumzusatz) und gelangte zur Fallpauschale DRG I08C. Die Beklagte beglich die Rechnung und leitete eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dieser hielt den OPS 5-785.0 für nicht kodierbar, weil die Einbringung eines Knochenzements zur Fixation des Arthrodesennagels erforderlich sei (Gutachten vom 21.01.2011, 07.03.2011, 29.06.2011, 18.10.2011); aus der Streichung des OPS 5-785.0 ergab sich die DRG I04Z. Die Beklagte schloss sich dem MDK an und rechnete den Differenzbetrag von 973,19 EUR gegen eine andere Forderung der Klägerin auf.
Am 20.03.2013 hat der Kläger beim Sozialgericht Dresden (SG) Klage erhoben. Der OPS 5-808 schließe nicht die Implantation von Knochenzement ein. Lediglich die Planung sei enthalten („inkl.“). Zwar stehe unter dem Punkt „Hinweis“ nicht, dass außer Knochentransplantation (OPS 5-784) und Osteosynthese (OPS 5-786) auch die Knochenzementimplantation gesondert zu kodieren sei; daraus folge jedoch nicht, dass diese vom OPS 5-808 umfasst sei. Der OPS 5-785 sei ausweislich der Regelung „exkl.“ lediglich bei bestimmten Implantationen ausgeschlossen, nicht aber beim OPS 5-808. Zudem könnten Arthrodesen sowohl mit als auch ohne Knochenzementimplantation durchgeführt werden. Folglich könne der OPS 5-808 die Implantation von Knochenzement nicht beinhalten. Darüber hinaus sei im vorliegenden Fall die Implantation des Knochenzements nicht allein um den Arthrodesennagel herum erfolgt, vielmehr habe ein riesiges, knochenloses Areal an beiden gelenkbildenden Teilen, vor allem am Femur und an der Tibia, durch Knochenzement ersetzt werden müssen. Der Ersatz eines knochenlosen Areals könne keinesfalls vom OPS 5-808 mit umfasst sein, sondern stelle einen eigenen Aufwand dar. Die Deutsche Kodierrichtlinie (DKR) P001f schließe eine Doppelkodierung nicht aus. Die Zementeinbringung sei nicht regelhafter Bestandteil, da der Arthrodesennagel auch ohne Zement eingebracht werden könne. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) habe in seinen FAQ ausgeführt, im OPS seien nicht alle Kombinationsmöglichkeiten von Operationen/Prozeduren mit dem Hinweis, eine zusätzliche Kodierung sei erforderlich und möglich, gekennzeichnet; grundsätzlich sei alles, was regelhaft Bestandteil des Eingriffs sei, im Kode abgebildet, und darüber hinausgehende Maßnahmen auch ohne entsprechenden Hinweis zu kodieren. Seit 2011 sei die Zementierung des Arthrodesennagels mit dem Kode 5-822.f1 verschlüsselbar.
Die Beklagte hat erwidert, gemäß DKR P003d gelte der Grundsatz der monokausalen Kodierung. Abweichungen hiervon seien nach Maßgaben der DKR P001f in den Hinweisen beschrieben. Beim OPS 5-808 werde in den Hinweisen gerade nicht darauf verwiesen, dass die Verwendung von Knochenzement gesondert zu kodieren sei. Dass Arthrodesen mit oder ohne Knochenzementimplantation durchgeführt würden, helfe nicht weiter. Der OPS 5-820 unterscheide zwischen zementierter und nicht zementierter Implantation einer Hüft-Endoprothese. Für den OPS 5-808 werde ei...