Sächsisches LSG Urteil vom 16.05.2012 - L 1 KR 116/10

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Chemnitz vom 16.5.2012 - L 1 KR 115/10, das vollständig dokumentiert ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 17.12.2013; Aktenzeichen B 1 KR 61/12 R)

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 21. April 2010 wird zurückgewiesen.

II. Von den Kosten beider Instanzen trägt die Klägerin 95 %, die Beklagte 5 %.

III. Die Revision wird zugelassen.

IV. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 5.871,41 € festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist die Vergütung von Leistungen der stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein in den Krankenhausplan des Freistaates Sachsen aufgenommenes Krankenhaus. Darin wurde vom 16.02.2004 bis 02.04.2004 ein Versicherter der beklagten Krankenkasse wegen einer Tumorerkrankung behandelt. Diese Krankenhausbehandlung rechnete die Klägerin auf der Grundlage der Fallpauschale für die Diagnosis Related Group (DRG) 165B (in Höhe von 2.916,92 € zuzüglich Zuschlag bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer von 8.618,10 €) ab; dabei kodierte sie als Hauptdiagnose ICD-10 C79.5 (sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarks) und gab den Sekundärkode J91* (Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) an. Die Beklagte bezahlte die Rechnung zunächst vollständig. Mit Schreiben vom 27.08.2008 zeigte der Medizinische Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD-BEV) der Klägerin eine Überprüfung der Kodierung der Hauptdiagnose an und bat um Übersendung der Behandlungsunterlagen. Nach deren Vorlage führte der MD-BEV in seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 30.01.2009 aus, der Versicherte sei wegen konsekutiver beidseitiger Pleuraergüsse bei Pleurametastasierung stationär aufgenommen worden. Im Verlauf sei u.a. die 8-malige therapeutische Pleurapunktion von jeweils 1.000-1.200 ml blutigem Sekret erforderlich gewesen. Gemäß der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) 0201b und den Hinweisen in der ICD-10-GM 2004 sei der maligne Pleuraerguss infolge Pleurametastasierung mit dem Kode C78.2 (sekundäre bösartige Neubildung der Pleura) zu verschlüsseln und als Hauptdiagnose anzugeben, da er hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich gewesen sei. Der Kode C79.5 sei ausschließlich als Nebendiagnose relevant. Zudem entfalle der Sekundärkode J91*. Mit Schreiben vom 10.02.2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, nach dieser gutachterlichen Stellungnahme des MD-BEV sei die Krankenhausbehandlung mit der DRG-Fallpauschale E71C (in Höhe von 1.792,51 € zuzüglich Zuschlag bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer von 3.904,47 €) abzurechnen, und kündigte die Verrechnung mit dem sich daraus ergebenden Differenzbetrag von 5.871,41 € an. Am 01.04.2009, 07.04.2009 und 24.04.2009 erklärte die Beklagte die Aufrechnung mit anderen Vergütungsforderungen der Klägerin (über 2.422,34 € für eine Krankenhausbehandlung vom 17.03.2009 bis 21.03.2009, über 2.640,86 € für eine Krankenhausbehandlung vom 24.03.2009 bis 30.03.2009, über 1.556,75 € für eine Krankenhausbehandlung vom 12.04.2009 bis 14.04.2009 und über 1.167,40 € für eine Krankenhausbehandlung vom 13.04.2009 bis 15.04.2009).

Die Klägerin hat am 07.10.2009 beim Sozialgericht Leipzig (SG) Klage auf Zahlung dieses Differenzbetrages erhoben. Der von der Beklagten geltend gemachte Rückzahlungsanspruch sei im Zeitpunkt der Verrechnung bereits verjährt gewesen. Die Beklagte hat erwidert, die Einleitung des Begutachtungsverfahrens durch den MD-BEV habe den Eintritt der Verjährung gehemmt.

Das SG hat mit Urteil vom 21.04.2010 die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 5.871,41 €. Die Beklagte habe zu Recht eine Verrechnung in dieser Höhe vorgenommen. Dem könne die Klägerin nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass der Anspruch auf Verrechnung verjährt sei. Denn nach damaliger Rechtslage sei die Überprüfungsmöglichkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) noch nicht auf sechs Wochen begrenzt gewesen, wie jetzt nach § 275 Abs. 1c Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Auch vertraglich sei keine derartige Regelung vereinbart worden. Damit habe grundsätzlich eine 4-jährige Verjährungsfrist gegolten. Deren Ablauf sei durch die Überprüfungsanzeige des MD-BEV vom 27.08.2008 gehemmt gewesen. Die Vorschrift des § 204 Abs. 1 Nr. 8 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), wonach ein vereinbartes Begutachtungsverfahren die Verjährung hemme, sei entsprechend anwendbar. Dem stehe nicht entgegen, dass die Krankenkassen ein gesetzlich vorgeschriebenes Begutachtungsverfahren einzuleiten hätten. Denn mit der Einschränkung auf “vereinbarte„ Begutachtungsverfahren schließe § 204 Abs. 1 Nr. 8 BGB lediglich aus, dass ohne Kenntnis der anderen Seite eingeholte Gutachten die Verjährung hemmen könnten. Die Überprüfung sei auch nicht rechtsmissbräuchlich. Es sei nicht festzustellen, dass die Beklagte nachhaltig, über Einzelfalle hinaus gegen vereinbarte Regeln über das Prüfverfahren bei d...