Sächsisches LSG Urteil vom 25.04.2018 - L 1 KA 22/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung. Abrechnungsprüfung. sachlich-rechnerische Richtigstellung. elektrokardiographische Untersuchung nach Nr 27320 EBM-Ä 2008 (hier: in Notfallambulanz eines Krankenhauses) nicht neben der Notfallpauschale gemäß Nr 01210 EBM-Ä 2008 abrechenbar

Leitsatz (amtlich)

Die GOP Nr 27320 EBM (juris: EBM-Ä 2008) war aufgrund Ziffer I Nr 2.1.3 Abs 2 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM nicht neben der GOP Nr 01210 EBM abrechenbar, da auch die Elektrokardiographische Untersuchung mit mindestens zwölf Ableitungen aufgrund des Verweises in der Leistungslegende auf Anhang 1, Spalte GP des EBM zum fakultativen Leistungsinhalt der GOP Nr 01210 EBM gehörte.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 11.09.2019; Aktenzeichen B 6 KA 22/18 R)

BSG (Beschluss vom 24.10.2018; Aktenzeichen B 6 KA 19/18 B)

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dresden vom 2. September 2014 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

IV. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 871,36 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob in den Honorarbescheiden für das Quartal III/2013 die Ansätze gemäß Gebührenordnungsposition (GOP) Nr. 27320 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für das betreffende Quartal (EBM) abgesetzt werden mussten, wenn für einen Behandlungsfall die Notfallpauschale gemäß GOP Nr. 01210 angesetzt war.

Die Klägerin betreibt in Y.... und A.... zwei (Plan-) Krankenhäuser der Regelversorgung. In den dort im Jahr 2013 eingerichteten Notfallambulanzen konnten sich gesetzlich Versicherte in Notfällen ambulant behandeln lassen. Die Honorare für diese Notfallbehandlungen wurden von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung nach Maßgabe der für Vertragsärzte geltenden Abrechnungsbestimmungen vergütet.

In den beiden Honorarbescheiden für das Quartal III/2013 vom 27. Januar 2014, in denen die Leistungen der Notfallambulanzen der vorgenannten Krankenhäuser der Klägerin ab gerechnet waren, setzte die Beklagte im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung u.a. alle Ansätze der GOP Nr. 27320 (Elektrokardiographische Untersuchung) ab, soweit sie in einem Behandlungsfall neben der Notfallpauschale gemäß GOP Nr. 01210 angesetzt worden waren. Außerdem strich sie die Zusatzpauschalen gemäß GOP Nr. 01211, 01215, 01217 und 01219 für das Vorhalten einer Besuchsbereitschaft im Notfalldienst.

Am 18. Februar 2014 erhob die Klägerin Widerspruch gegen diese Honorarbescheide. Die Absetzung der Ansätze gemäß GOP Nr. 27320 sei zu Unrecht erfolgt. Zwar sei nach Ziffer I Nr. 2.1.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM eine GOP nicht berechnungsfähig, wenn deren fakultativer Leistungsinhalt Bestandteil einer anderen GOP gewesen sei. Die Leistung gemäß GOP Nr. 27320 sei jedoch - anders als die Leistung gemäß GOP Nr. 27310 - nicht fakultativer Leistungsinhalt der Notfallpauschale gemäß GOP Nr. 01210 gewesen. Denn gemäß Nr. 1 der Präambel zu Anhang 1 des EBM seien die im Anhang 1 genannten Leistungen nur dann nicht eigenständig berechnungsfähig, wenn hierfür nicht eine gesonderte GOP verzeichnet gewesen sei. Für die elektrokardiographische Untersuchung mit mindestens zwölf Ableitungen sei jedoch ausdrücklich die GOP Nr. 27320 verzeichnet gewesen. Unter Anhang 1 fielen demnach nur elektrokardiographische Untersuchungen mit weniger als zwölf Ableitungen. Im Übrigen verstoße die Streichung der Zusatzpauschalen gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz.

Die Beklagte gab den Widersprüchen der Klägerin mit gleichlautenden Widerspruchsbescheiden vom 9. April 2014 statt, soweit eine Neubescheidung hinsichtlich der Zusatzpauschalen begehrt worden war; insofern seien die Widersprüche aufgrund des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 3/12 R - begründet; eine Neubescheidung bzw. Neuberechnung könne jedoch erst nach Erlass einer rückwirkenden Neuregelung des Bewertungsausschusses zu Notfallvergütungen erfolgen. Soweit sich die Klägerin im Übrigen gegen die Absetzung der Ansätze gemäß GOP Nr. 27320 gewendet habe, seien die Widersprüche zurückzuweisen. Neben der Notfallpauschale gemäß GOP Nr. 01210 seien Leistungen aus dem 27. Kapitel des EBM nicht abrechenbar; bei elektrokardiographischen Untersuchungen folge dies aus dem Verweis in der Leistungslegende der GOP Nr. 01210 auf den Anhang 1 des EBM.

Am 29. April 2014 hat die Klägerin gegen die Honorarbescheide vom 27. Januar 2014 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 9. April 2014 Klagen zum Sozialgericht Dresden (SG) erhoben, die das SG mit Beschluss vom 8. August 2014 miteinander verbunden hat. Die Klägerin hat nochmals geltend gemacht, dass die GOP Nr. 27320 aufgrund der Ausnahme in Nr. 1 der Präambel zu Anhang 1 des EBM im gleichen Behandlungsfall neben der Notfallpauschale gemäß GOP Nr. 01210 abrechenbar sei. Insbesondere könne gegen die Auffassung der Klägerin nicht vorgebracht werden, dass die elektrokardiographische Unte...