Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 08.11.2016 - L 4 KA 43/14

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Schleswig vom 8.11.2016 - L 4 KA 44/14, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts

2. Kiel vom 12. Februar 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

3. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

4. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

I. Die Beteiligten streiten über die Honorierung des Klägers für das Quartal IV/2009. Die Honorierung des Klägers für die Quartale I/2009 bis III/2009 und I und II/2010 ist in Parallelverfahren streitig.

Der Kläger ist als Facharzt für Urologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und betreibt seine Praxis in K.

Mit die erste Mitteilung vom 28. September 2009 abändernder RLV-Mitteilung vom 12. November 2009 wurde dem Kläger ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 12.370,64 EUR zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der am Quartal IV/2008 orientierten RLV-relevanten Fallzahl des Klägers in Höhe von 535 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 24,03 EUR und Anpassung mit dem arztindividuellen Morbiditätsfaktor. Die Änderung ergab sich aus der Korrektur des arztindividuellen Morbiditätsfaktors von 0,970654 auf 0,962243. Die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der Arztgruppe der Fachärzte für Urologie betrug 901,4.

Den Honoraranspruch des Klägers beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 15. April 2010. Der Kläger erbrachte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 18.020,00 EUR, die in Höhe von 13.134,86 EUR vergütet wurden. Der Kläger hatte 594 RLV-relevante Fälle. Dem Kläger wurde zur Verlustbegrenzung auf 9 % ein Konvergenzzuschlag in Höhe von 495,70 EUR gewährt. Der Honoraranspruch betrug insgesamt einschließlich eines Zusatzbudgets für radiologische Diagnostik vor Abzug des Verwaltungskostenbeitrags 26.098,16 EUR.

Gegen die RLV-Mitteilung legte der Kläger am 07. Oktober 2009 und 01. Dezember 2009 und gegen den Honorarbescheid am 22. April 2010 Widerspruch ein. Zusammengefasst begründete er die Widersprüche mit diversen Einwänden gegen die neue Honorarverteilungssystematik, die zu Honorarverlusten gegenüber 2008 führe. Der RLV-Fallwert sinke von Quartal zu Quartal. Er stellte Anträge auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten und Anerkennung eines Härtefalles wegen Honorarverlusten gegenüber 2008. Die Berechnungen des RLV-Fallwertes seien nicht offen gelegt worden. Fallzahlzuwächse würden erst im Folgejahresquartal zu einem höheren RLV führen, nicht jedoch im Abrechnungsquartal. Er könne daher nicht sofort von Zuwächsen profitieren. Seine wiederholt mitgeteilten Qualifikationen würden zudem Praxisbesonderheiten begründen, die zu berücksichtigen seien. Im Übrigen sei die Grenze für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten von 30 % auf 15 % abzusenken. Schließlich wandte er sich auch dagegen, im Rahmen der Honorarabrechnung trotz einer Konvergenzzahlung immer noch in unzumutbarer Weise Honorarverluste hinnehmen zu müssen. Für die weiteren Einzelheiten seines Vortrags wird auf die Widerspruchsschreiben in der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17. November 2010 wies die Beklagte die Widersprüche zurück. Die Beklagte erläuterte ausführlich die Honorarverteilungssystematik ab dem Quartal I/2009 unter Berücksichtigung der Regelungen im SGB V, der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarungen mit den Krankenkassen. Die Honorarverteilungsregelungen würden durchaus Wachstumsmöglichkeiten sowohl für Wachstumsärzte als auch für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen außerhalb der Aufbauphase bieten. Da das RLV jeweils auf der Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals beruhe, könne nicht von einem dauerhaften Festschreiben einer unterdurchschnittlichen Umsatzsituation ausgegangen werden. Fallwertzuschläge wegen Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes in Punkten um 30 % seien in diesem Fall nicht zu gewähren. Die Beklagte verwies in der Begründung auch auf das Schreiben des HVM-Teams vom 16. September 2009. In den Quartalen I/2009 bis II/2010 habe der Kläger den durchschnittlichen Fallwert der Fachgruppe in Punkten nicht um wenigstens 30 % überschritten, sondern diesen vielmehr in jeweils folgender Höhe unterschritten: Quartal I/2009 um 10,89 %, Quartal II/2009 um 7,86 %, Quartal III/2009 um 3,53 %, Quartal IV/2009 um 1,60 %, Quartal I/2010 um 2,36 % und Quartal II/2010 um 0,82 %.

Dagegen hat der Kläger mit am 25. November 2010 beim Sozialgericht Kiel eingegangenem Schriftsatz Klage erhoben. Er hat pauschal auf die Begründungen im Widerspruchsverfahren Bezug genommen und folgende Aspekte vertieft: Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen. Diesen müsse die Möglichkeit eingeräumt werden, innerhalb von fünf Jahren den Dur...