Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 08.11.2016 - L 4 KA 47/14

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Schleswig vom 8.11.2016 - L 4 KA 46/14, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts

Kiel vom 12. Februar 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Honorierung der Klägerin für das Quartal II/2009. Die Honorierung der Klägerin für die Quartale I/2009 und III/2009 bis II/2010 ist in Parallelverfahren streitig.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft der beiden Fachärzte für Urologie H. und W., die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Die Praxis wird in Flensburg betrieben.

Mit die Mitteilung vom 25. März 2009 korrigierender Mitteilung vom 7. Mai 2009 wurde der Klägerin ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 38.211,56 EUR zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der am Quartal II/2008 orientierten RLV-relevanten Fallzahl der Vertragsärzte in Höhe von je 756 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 22,66 EUR und nach Anpassung mit dem arztindividuellen Morbiditätsfaktor. Die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der Arztgruppe der Fachärzte für Urologie betrug 943.

Den Honoraranspruch der Klägerin beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 16. Oktober 2009 in Höhe von insgesamt 88.831,31 EUR. Die Klägerin erbrachte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 55.362,78 EUR, die in Höhe von 40.837,33 EUR vergütet wurden. Die RLV-relevante Fallzahl betrug 1477. Der Klägerin wurde zur Verlustbegrenzung auf 7,5 % ein Konvergenzzuschlag in Höhe von 7.596,62 EUR gewährt.

Gegen die RLV-Mitteilung legte die Klägerin am 17. Mai 2009 und gegen den Honorarbescheid am 4. November 2009 Widerspruch ein. Zusammengefasst begründete sie die Widersprüche mit diversen Einwänden gegen die neue Honorarverteilungssystematik, die zu Honorarverlusten gegenüber 2008 führen würden. Die Vergütung sei nicht leistungsgerecht und nicht leistungsproportional. Die RLV-Mitteilung sei verspätet zugegangen. Ihr sei kein individueller Fallwert mitgeteilt worden. Die Berechnungen des RLV-Fallwertes seien nicht offen gelegt worden. Sie stellte auch Anträge auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Berücksichtigung von Härtefällen wegen Honorarverlusten gegenüber 2008. Der Honorarverlust gefährde die Sicherstellung der Versorgung. Es seien Praxisbesonderheiten anzuerkennen und Härtefallausgleichszahlungen zu leisten. Im Bereich RLV-relevanter Leistungen liege eine Fallwertüberschreitung von mehr als 30 % vor. Das ergebe sich aus dem Verhältnis der abgerechneten RLV-relevanten Leistungen zu deren Vergütung. Es sei zu berücksichtigen, dass W. und H. über diverse Abrechnungsgenehmigungen verfügten. Sie führe als einzige Praxis in F. urodynamische Untersuchungen durch, die ausgesprochen aufwändig seien. Das Leistungsspektrum sei bereits ausführlich dargelegt worden.

Am 31. August 2009 nahm das HVM-Team der Beklagten Bezug auf die Widersprüche betreffend die RLV-Mitteilungen für das Quartal II/2009 sowie den Härtefallantrag und erläuterte, dass die Fallpunktzahlen der Ärzte der Klägerin im Quartal II/2009 nicht um mehr als 30 % von der durchschnittlichen Fallpunktzahl der Fachgruppe abweiche, so dass Praxisbesonderheiten nicht anerkannt werden könnten. Ein Honorarverlust von mehr als 15 % sei nach der Honorarsimulation nicht zu erwarten. Honorarausgleichsmaßnahmen seien leider nicht möglich. Auf die Darstellung folgt keine Rechtsmittelbelehrung.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17. November 2010 wies die Beklagte die Widersprüche für die Quartale I/2009 bis II/2010 zurück. Sie erläuterte ausführlich die Honorarverteilungssystematik ab dem Quartal I/2009 unter Berücksichtigung der Regelungen im SGB V, der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarungen mit den Krankenkassen. Die Honorarverteilungsregelungen würden durchaus Wachstumsmöglichkeiten sowohl für Wachstumsärzte als auch für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase ermöglichen. Da das RLV auf der Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals beruhe, könne nicht von einem dauerhaften Festschreiben der Honorare ausgegangen werden. Fallwertzuschläge wegen Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe in Punkten um 30 % seien in diesem Fall nicht zu gewähren. In keinem der Quartale I/2009 bis II/2010 werde diese Grenze erreicht oder überschritten. H. habe sie im Quartal I/2009 um 6,00 %, im Quartal II/2009 um 8,48 %, im Quartal III/2009 um 9,66 %, im Quartal IV/2009 um 16,38 %, im Quartal I/2010 um 14,05 % und im Quartal II/2010 um 9,42 % überschritten. W. habe die Grenze im Quartal I/2009 um 5,81 %, im Quartal II/2009 um 8,36 %, im Quartal III//2009 um 6,88 % überschritten, im Quartal IV/2009 um 4,69 % unterschritten, im Quartal I/2010 um 8,55 % und im Quartal II/2010 um 9,68 % überschritten.

Dagegen hat die Klägerin am 25. Nov...