Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertrags(zahn)arztangelegenheiten
Orientierungssatz
Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Schleswig vom 8.11.2016 - L 4 KA 46/14, das vollständig dokumentiert ist.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Honorierung der Klägerin für das Quartal I/2010. Die Honorierung der Klägerin für die Quartale I bis IV/2009 und II/2010 ist in Parallelverfahren streitig.
Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft der beiden Fachärzte für Urologie H. und W., die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Die Praxis wird in F. betrieben.
Mit die Mitteilung vom 11. Dezember 2009 korrigierender RLV-Mitteilung vom 1. Februar 2010 wurde der Klägerin ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 35.425,42 EUR zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der am Vorjahresquartal orientierten RLV-relevanten Fallzahl der Vertragsärzte in Höhe von 731 bzw. 781 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 21,10 EUR und nach Anpassung mit dem arztindividuellen Morbiditätsfaktor sowie der Berücksichtigung eines 10 %igen Aufschlages für Gemeinschaftspraxen Die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der Arztgruppe der Fachärzte für Urologie betrug 926,2.
Den Honoraranspruch der Klägerin beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 19. Juli 2010 in Höhe von 79.817,70 EUR. Die Klägerin erbrachte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 53.499,98 EUR, die in Höhe von 37.394,32 EUR vergütet wurden. Die RLV-relevante Fallzahl der Klägerin betrug 1557. Der Klägerin wurde zur Verlustbegrenzung auf 12 % ein Konvergenzzuschlag in Höhe von 5.206,42 EUR gewährt.
Gegen die RLV-Mitteilung legte die Klägerin am 1. März 2010 und gegen den Honorarbescheid am 27. Juli 2010 Widerspruch ein. Zusammengefasst begründete sie die Widersprüche mit diversen Einwänden gegen die neue Honorarverteilungssystematik, die zu Honorarverlusten gegenüber 2008 führen würde. Der RLV-Wert sinke weiter. Das RLV sei mit der Mitteilung vom 1. Februar 2010 unzulässigerweise niedriger als am 11. Dezember 2009 zugewiesen worden.
Sie stellte Anträge auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Berücksichtigung von Härtefällen wegen Honorarverlusten gegenüber 2008. Ein Verlust in Höhe von 12 % werde nicht hingenommen. Dieser sei durch eine weitere Ausgleichszahlung in Höhe von 3.591,80 EUR auszugleichen. Die Honorarverteilungssystematik gewährleiste nicht, dass unterdurchschnittlich abrechnende Praxen zum Durchschnitt aufschließen könnten. Die Zuweisung der Obergrenze des arztgruppenspezifischen RLV sei zumindest für einen Übergangszeitraum unverzichtbar.
Mit Widerspruchsbescheid vom 17. November 2010 wies die Beklagte die Widersprüche für die Quartale I/2009 bis II/2010 zurück. Sie erläuterte ausführlich die Honorarverteilungssystematik ab dem Quartal I/2009 unter Berücksichtigung der Regelungen im SGB V, der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarungen mit den Krankenkassen. Die Honorarverteilungsregelungen würden durchaus Wachstumsmöglichkeiten sowohl für Wachstumsärzte als auch für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase ermöglichen. Da das RLV auf der Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals beruhe, könne nicht von einem dauerhaften Festschreiben der Honorare ausgegangen werden. Fallwertzuschläge wegen Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe in Punkten um 30 % seien in diesem Fall nicht zu gewähren. In keinem der Quartale I/2009 bis II/2010 werde diese Grenze erreicht oder überschritten. Dr. H. habe sie im Quartal I/2009 um 6,00 %, im Quartal II/2009 um 8,48 %, im Quartal III/2009 um 9,66 %, im Quartal IV/2009 um 16,38 %, im Quartal I/2010 um 14,05 % und im Quartal II/2010 um 9,42 % überschritten. Dr. W. habe die Grenze im Quartal I/2009 um 5,81 %, im Quartal II/2009 um 8,36 %, im Quartal II//2009 um 6,88 % überschritten, im Quartal IV/2009 um 4,69 % unterschritten, im Quartal I/2010 um 8,55 % und im Quartal II/2010 um 9,68 % überschritten.
Dagegen hat die Klägerin am 25. November 2010 für die Quartale I/2009 bis II/2010 Klage erhoben. Sie hat pauschal Bezug genommen auf die Begründungen im Widerspruchsverfahren und die nachfolgend genannten Aspekte vertieft. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen. Diesen Praxen müsse danach die Möglichkeit eingeräumt werden, innerhalb von fünf Jahren den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Sie seien nicht auf Härtefallregelungen zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste in Höhe von mehr als 15 % ...
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