rechtskräftig: nein
Entscheidungsstichwort (Thema)
Arztzahlkorrektur. Beschlüsse des Bewertungsausschusses. Gestaltungs- und Konkretisierungsbefugnis. Trennung der Vergütung für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung. Stärkung der hausärztlichen Versorgung. Honorarfestsetzung. Wechsel zwischen haus- und fachärztlichem Versorgungsbereich. Verfassungsmäßigkeit. Beobachtungspflicht
Leitsatz (amtlich)
Zu den Beschlüssen des Bewertungsausschusses betr. die Arztzahlkorrektur nach § 85 Abs. 4 a Satz 3 SGB V im Zusammenhang mit der Trennung der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung.
Normenkette
SGB V § 85 Abs. 4a S. 3, Abs. 4; HVM Schleswig-Holstein § 12; SGB V §§ 73, 73 Abs. 1 S. 1; GG Art. 3 Abs. 1
Verfahrensgang
SG Kiel (Urteil vom 26.11.2003; Aktenzeichen S 14 KA 498/02) |
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird dasUrteil des Sozialgerichts Kiel vom 26. November 2003 aufgehoben.
Die Klagen werden abgewiesen.
Die Anschlussberufung des Klägers wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des gesamten Verfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten noch darüber, ob der Kläger für die Quartale I bis IV/00 und II bis IV/01 Anspruch auf Neubescheidung seiner Honorarabrechnungen unter Berücksichtigung einer veränderten sog. Arztzahlkorrektur nach § 85 Abs. 4 a Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) hat.
Der Kläger ist als Hautarzt mit Praxissitz in H____ zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Gegen die Honorarbescheide für die Quartale IV/99 bis IV/00 sowie II/01 und III/01 erhob er jeweils Widerspruch. Er wandte sich insbesondere gegen Kürzungen bei der Leistungsziffer 345 EBM-Ä (Epikutantestungen) und die Festsetzung des Praxisbudgets für die Dermatologen (Höhe der Fallpunktzahlen) und machte weiterhin geltend, die in § 85 Abs. 4a SGB V vorgesehene Berücksichtigung der Veränderungen der Verhältniszahlen zwischen den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden und den übrigen Ärzten sei nicht durchgeführt worden.
Die Beklagte wies die Widersprüche durch Widerspruchsbescheid vom 20. Juni 2002 zurück. Zur Begründung nahm sie zunächst Bezug auf den Widerspruchsbescheid vom 28. Juli 1999 betreffend die teilweise Nichtberechnung der Leistungen nach der Nr. 345 EBM-Ä sowie die Berechnung der Praxisbudgets für die Dermatologen in den Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale III/97 bis IV/98. Insoweit wies die Beklagte ergänzend darauf hin, dass das Bundessozialgericht (BSG) am 15. Mai 2002 in zwei Entscheidungen in „Hautarztsachen” (dort für die Quartale I/98 bis III/98) die Bemessung des Praxisbudgets einschließlich des dabei eingerechneten Kostensatzes von 54,1 % bestätigt habe. Sodann ergänzte sie die Begründung hinsichtlich der Nr. 345 EBM-Ä und führte hinsichtlich der streitigen Arztzahlkorrektur aus: Zwar sei die Auffassung des Klägers insoweit zutreffend, jedoch habe ihr Vorstand keine Möglichkeit, seinem Anliegen zu entsprechen. Ab dem Quartal I/00 habe sich in dem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) eine entscheidende Änderung dadurch ergeben, dass sie nunmehr die Gesamtvergütungen in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 73 SGB V in Verbindung mit § 85 Abs. 4a SGB V auf Basis des Beschlusses des Bewertungsausschusses getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung zu ermitteln habe. Der insoweit ergangene Beschluss des Bewertungsausschusses sei von ihr bei der Aufteilung der um den Vorwegabzug bereinigten Gesamtvergütung ordnungsgemäß umgesetzt worden. Allerdings habe der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nicht die Vorgabe aus § 85 Abs. 4a SGB V berücksichtigt, wonach bei der Bemessung der hausärztlichen und der fachärztlichen Vergütungsanteile die Veränderungen in der Zahl der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte in den Jahren nach 1996 zu berücksichtigen seien. Sie sei mehrfach mit der Bitte um Herbeiführung eines entsprechenden Beschlusses an die zuständigen Gremien auf Bundesebene herangetreten, dies jedoch vergeblich. Letztlich habe die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mitgeteilt, dass Gesetz und Beschlüsse des Bewertungsausschusses keinen Raum für die Berücksichtigung der Arztzahlentwicklung gäben und eine Regelung im Rahmen des HVM nicht statthaft sei. Nach eingehender Diskussion habe ihr HVM-Ausschuss die Ausführungen der KBV zur Kenntnis genommen und die Abgeordnetenversammlung dahingehend informiert. Die Bemühungen auf Bundesebene würden zwar weitergeführt, jedoch sei sie an die jetzt vorliegenden Vorgaben des Bewertungsausschusses gebunden und könne kein eigenes Recht setzen. Dabei sei angemerkt, dass jedenfalls für die Berechnung der Honorarkontingente der Fachgruppen sowohl die durchschnittlichen Umsätze der Arztgruppen im Jahre 1999 als auch die Anzahl der abrechnenden Ärzte der Fachgruppe im aktuell zu vergütenden Quartal herangezogen würden. Veränderungen in der Arztzahl würden auf dieser Ebene folglich ber...