Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Vorstellung oder Planung einer vollstationären Krankenhausbehandlung. kein Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung des entsprechenden Pflegesatzes. Vorliegen einer Unterbringung iS von § 107 Abs 1 Nr 4 SGB 5
Orientierungssatz
1. Allein die Vorstellung oder Planung einer vollstationären Behandlung reicht für deren Annahme und den Anspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse auf Zahlung des entsprechenden Pflegesatzes nicht aus.
2. Eine Unterbringung iS von § 107 Abs 1 Nr 4 SGB 5 liegt erst dann vor, wenn sie sich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt (vgl BSG vom 19.11.1997 - 3 RK 21/96 = SozR 3-2500 § 107 Nr 1).
Nachgehend
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob das klagende Klinikum einen Anspruch auf Zahlung des Pflegesatzes für eine stationäre Behandlung gegenüber der Beklagten hat.
Der 1943 geborene und bei der Beklagten gegen Krankheit versicherte Beigeladene erschien am 31. Januar 2000 um 8.37 Uhr in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Klägerin, um entsprechend der Planung die Zähne 13, 23, 33, 34, 43 und 44 extrahieren und den Zahn 38 operativ entfernen zu lassen. Bei der voroperativen Untersuchung stellte sich heraus, dass er an einem nicht optimal eingestellten arteriellen Hochdruck litt. Daraufhin erfolgte um 17.00 Uhr des gleichen Tages seine Entlassung, um den Blutdruck vom Hausarzt überprüfen und einstellen zu lassen. Bei dem Aufenthalt am 31. Januar wurde ein Zahnabdruck vorgenommen, um eine prothetische Interimsversorgung im Haus herstellen zu können. Mit Rechnung vom 4. Februar stellte die Klägerin der Beklagten den Abteilungspflegesatz für einen Tag in Höhe von 834,76 DM und den Basispflegesatz in Höhe von 133,50 DM für vollstationäre Behandlung, insgesamt 968,26 DM in Rechnung. Am 7. Februar 2000 wurde der Beigeladene im Klinikum der Klägerin aufgenommen und die Operation wie geplant in Intubationsnarkose durchgeführt. Der Aufenthalt dauerte bis zum 9. Februar 2000. Mit Schreiben vom 16. Februar 2000 erklärte die Beklagte der Klägerin gegenüber, auf Grund der kurzen Verweildauer am 31. Januar 2000 hätte die Abrechnung als vorstationäre Behandlung vorgenommen werden müssen. Daraufhin ließ die Klägerin der Beklagten einen Bericht der behandelnden Krankenhausärzte zukommen, in dem diese die Notwendigkeit einer stationären Behandlung bestätigten. Die Beklagte legte den Vorgang dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vor. Unter dem 30. Juni/3. Juli 2000 kam Dr. E zu dem Ergebnis, dass es sich am 31. Januar um eine vorstationäre Behandlung gehandelt habe. Diese Einschätzung bestätigte Dr. Sch vom MDK unter dem 15. August 2000. Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie werde den überzahlten Betrag von 842,26 DM verrechnen.
Am 4. April 2001 hat die Klägerin beim Sozialgericht Kiel Klage erhoben und ausgeführt: Die stationäre Aufnahme am 31. Januar sei auf ärztliche Anordnung hin erfolgt. Bei dem Beigeladenen sei eine Überängstlichkeit, Störung des Zahndurchbruchs sowie eine Fehlstellung des Kopfes festgestellt worden. Es sollten die genannten Zähne gezogen und der Zahn 38 operativ entfernt werden. Dazu sei es aus den bekannten Gründen nicht gekommen. Gleichwohl habe der Beigeladene an diesem Tag Unterkunft und Verpflegung erhalten und die OP-Kapazität sowie das nötige Personal zur Durchführung des geplanten Eingriffs sei vorgehalten worden. Der Kostenübernahmeanspruch gegen die Beklagte sei mit Durchführung der stationären Aufnahme des Beigeladenen entstanden, unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar durch Inanspruchnahme der Sachleistung des Krankenhauses durch den Versicherten. Das Bedürfnis einer stationären Behandlung sei von den behandelnden Ärzten der Fachabteilung der Klägerin geprüft und bestätigt worden. An die Entscheidung der Krankenhausärzte seien die Krankenkassen gebunden. Zudem sei die stationäre Aufnahme auch tatsächlich notwendig gewesen. Wegen der Erkrankung Torticollis spasticus sei es für den Beigeladenen ausgesprochen schwierig, sich zahnärztliche ambulant behandeln zu lassen, weil es ihm sehr schwer falle, den Kopf ruhig zu halten und er aus diesem Grunde schon einige negative Erlebnisse in zahnärztlichen Praxen gehabt habe. Er habe deshalb ebenfalls darauf gedrängt, diesen Eingriff in Intubationsnarkose durchführen zu lassen. Dem Beigeladenen seien Unterkunft und Verpflegung als maßgebende Leistungen zur Abgrenzung von der ambulanten Krankenhausaufnahme gewährt worden. Auch ein nur einige Stunden dauernder Krankenhausaufenthalt könne stationär sein. Die Beklagte habe den Betrag in Höhe von 842,26 DM von einer Sammelrechnung abgesetzt. Am 31. Januar seien durch verschiedene Ärzte mehrere Untersuchungen durchgeführt worden. Diese Vorgehensweise entspreche der typischen Vorgehensweise bei vollstationärer Aufnahme. In diesem Fall erfolge nicht sofort die Untersuchung durch die Operateure und Anästhesis...