Entscheidungsstichwort (Thema)
Amtshaftungsanspruch wegen gesundheitlichem Schaden. Zuständigkeit der ordentlichen Gerichtsbarkeit. Anspruch auf medizinische Rehabilitation. Ermessensentscheidung der Krankenkasse. Begründung der Notwendigkeit und vorzeitiger Inanspruchnahme
Orientierungssatz
1. Bei einem geltend gemachten Anspruch auf Erstattung eines durch die Verweigerung der Kostenerstattung entstandenen gesundheitlichen Schadens ist der ordentliche Rechtsweg eröffnet.
2. Der Anspruch gemäß § 40 SGB 5 ist in die Ermessensentscheidung einer Krankenkasse gestellt.
3. Enthält der Kurvorschlag eines Arztes lediglich generelle Indikationen für die Durchführung einer ambulanten Kurmaßnahme, ist die Notwendigkeit der Maßnahme sowie die gesteigerten Voraussetzungen des § 40 Abs 3 S 4 SGB 5 nicht dargetan.
Nachgehend
Tatbestand
Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung der Kosten für die Durchführung zweier ambulanter Badekuren in der Zeit vom 31. Januar bis 10. Februar 1998 und vom 30. Januar bis 11. Februar 1999.
Der Kläger ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Er beantragte mit dem am 4. November 1997 eingegangenen Formblattantrag vom 27. Oktober die Durchführung einer ambulanten Kur vom 31. Januar bis 11. Februar 1998 in B B. Der behandelnde Internist Dr. H teilte der Beklagten mit Datum vom 28. Oktober 1997 als Diagnosen eine Verminderung von Risikofaktoren, einen Erschöpfungszustand, ein Lendenwirbelsäulensyndrom und Stoffwechselstörungen mit. Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Schleswig-Holstein ein und lehnte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 11. Dezember 1997 ab. Zur Begründung führte sie aus, sie habe zuletzt im Jahre 1997 die Kosten einer ambulanten Kurmaßnahme des Klägers übernommen. Die Anfrage beim MDK habe ergeben, dass aus den eingereichten Unterlagen eine dringende medizinische Indikation für die Durchführung einer erneuten Kurmaßnahme vor Ablauf von vier Jahren nicht erkennbar sei.
Mit seinem Widerspruch vom 15. Dezember 1997, am 17. Dezember bei der Beklagten eingegangen, machte der Kläger geltend, der MDK sei nicht in der Lage gewesen, eine brauchbare Stellungnahme abzugeben. Sein Hausarzt Dr. H habe mit nahezu unveränderter Begründung wie in den Vorjahren die Durchführung der Maßnahme befürwortet. In den vorangegangenen Jahren sei überhaupt keine Stellungnahme des Hausarztes erforderlich gewesen. Deshalb habe Dr. H auch nicht wissen können, dass plötzlich ein ausführliches ärztliches Attest notwendig sei, das einer Überprüfung durch den MDK standhalten müsse. Daher sei er davon ausgegangen, dass seine bisherige pauschale Beurteilung wieder ausreichen werde. Unter diesen Umständen habe der MDK eine Untersuchung durchführen müssen, um eine Entscheidung zu ermöglichen. Im Übrigen sei eine dreiwöchige Kur, die alle vier Jahre durchgeführt werde, nicht weniger aufwändig als eine jährliche ambulante Zehntagekur. Der Kläger reichte einen ergänzenden Kurvorschlag von Dr. H vom 16. Januar 1998 ein, in dem es heißt: starker Erschöpfungszustand bei beruflicher Beeinträchtigung. LWS-Beschwerden im Stehen, Gehen und Heben. Depressives Syndrom -- reaktiv. Die Beklagte legte die Unterlagen erneut dem MDK vor. Der Kläger überreichte Quittungen über die durchgeführte ambulante Badekur (Rechnung des Sanatoriums C vom 10. Februar 1998 über 1.315,20 DM einschließlich Kurtaxe; Rechnung Kurmittelpraxis vom 6. Februar 1998 über 183,00 DM; außerdem habe er Kurtaxe in Höhe von 25,00 DM entrichtet und Reisekosten nach dem günstigsten ICE-Super-Sparpreis Bahntarif verauslagt). Mit Widerspruchsbescheid vom 26. Februar 1998 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, eine ambulante Badekur könne nicht bewilligt werden, da eine dringende medizinische Indikation für die Durchführung einer erneuten Kurmaßnahme vor Ablauf von vier Jahren nicht erkennbar sei. Reiche bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung einschließlich ambulanter Rehabilitationsmaßnahmen nicht aus, könne sie -- die Beklagte -- die aus medizinischen Gründen erforderlichen Maßnahmen in Form einer ambulanten Rehabilitationskur erbringen. Sei auch das nicht hinreichend, könne sie eine stationäre Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag bestehe, erbringen. Derartige Leistungen könnten jedoch nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, es sei denn, eine vorzeitige Leistung sei aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich. Die Gutachter des MDK seien aufgrund der ihnen vorgelegten Unterlagen zu dem Ergebnis gekommen, dass eine vorfristige Kurmaßnahme medizinisch nicht indiziert sei. Die Behandlungsmöglichkeiten am Wohnort seien noch nicht ausgeschöpft. Die Kostenübernahme einer ambulanten Badekur könne daher frühestens im Jahre 2001 erfolgen...
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