Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 20.08.2002 - L 6 KA 82/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Regelungen über Praxis- und Zusatzbudgets sind rechtmäßig. Vorliegen eines besonderen Versorgungsbedarfs. einheitliche Fallpunktzahl für alle Versichertengruppen

Orientierungssatz

1. Die Regelung über Praxisbudgets und die Zusatzbudgets ist rechtmäßig (vgl BSG vom 8.3.2000 - B 6 KA 7/99 R = BSGE 86, 16 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23).

2. Auch die Vereinbarung zur Einführung von Zusatzbudgets vom 1.7.1997 vom 19.11.1996 ist rechtlich nicht zu beanstanden.

3. Ein besonderer Versorgungsbedarf iS des Kap A Abschn I Teil B Nr 4.3 EBM-Ä liegt dann vor, wenn spezifische Krankheitsfälle oder Betreuungsleistungen schwerpunktbildend sind. Hierbei wird nicht nur an quantitative, sondern an qualitative Faktoren angeknüpft, indem bestimmte Erkrankungsarten herausgegriffen werden, die eine Erweiterung der Budgets rechtfertigen.

4. Eine Erweiterung der Zusatzbudgets kann nicht mit dem Hinweis verlangt werden, dass der Bewertungsausschuss eine einheitliche Fallpunktzahl für alle Versicherten festgesetzt hat, obwohl jedermann wisse, dass die Behandlung von Rentnern im Regelfall aufwändiger ist, als die eines Mitglieds oder eines Familienangehörigen.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 29. August 2001 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten der Beklagten auch für die Berufungsinstanz.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten noch über einen Anspruch des Klägers auf Erhöhung der ihm zuerkannten Zusatzbudgets Sonographie, Pneumologie und Betreuung in beschützenden Einrichtungen.

Der Kläger ist als praktischer Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und in K niedergelassen. Im April 1997 beantragte er die Gewährung eines bedarfsabhängigen Zusatzbudgets nach A I. B.4.2. der Allgemeinen Bestimmungen des EBM 7/97 für die Bereiche Betreuung in beschützenden Einrichtungen, Phlebologie, Allergologie und Pneumologie. Mit Bescheid vom 19. Juni 1997 gewährte die Beklagte ihm die beantragten Zusatzbudgets ab Juli 1997. Im Juli 1997 beantragte er, seinen außergewöhnlich hohen Rentneranteil bei der Berechnung aller Zusatzbudgets, auch beim Zusatzbudget Sonographie, angemessen zu berücksichtigen. Zur Begründung gab er an, aller Wahrscheinlichkeit nach verursachten die von ihm betreuten Rentner in allen ihm zugestandenen Zusatzbudgets einen erhöhten Behandlungs- und Untersuchungsbedarf. Dies benachteilige Praxen wie die seine, bei denen überdurchschnittlich viele Rentner betreut werden; er betreue ca. doppelt so viel wie andere Praxen. Mit Bescheid vom 23. September 1997 lehnte die Beklagte unter Hinweis auf die ergänzende Vereinbarung zur Einführung von Praxisbudgets vom 19. November 1996 zwischen den Vertragspartnern des EBM die beantragte Erweiterung des Zusatzbudgets ab, weil der erhöhte Rentneranteil keinen der ergänzenden Vereinbarungen vergleichbaren Schwerpunkt der Praxis bewirke. Der Kläger stellte im November 1997 und im März 1998 erneut den Antrag auf Erweiterung des Zusatzbudgets. Er habe festgestellt, dass er insbesondere im Bereich der Sonographie und Pneumologie pro Fall bei den Rentnern deutlich mehr abrechne als bei Mitgliedern und Angehörigen. Den Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 26. August 1998 mit der Begründung ab, innerhalb der eingeräumten Zusatzbudgets Kardiologie, Allergologie und Betreuung in beschützenden Einrichtungen hätte es im Abrechnungsquartal IV/97 keine Punktzahlüberschreitungen gegeben. Das Zusatzbudget Pneumologie habe der Kläger um 7.917 Punkte überschritten. Hier sei keine Mittelwertbildung zu vertreten gewesen. Auf Grund der Anzahl der pneumologischen Leistungen sei der Kläger den Ärzten mit einer überdurchschnittlichen Fallpunktzahl von 7 Punkten zugeordnet worden. Im Übrigen sei die Nummer 710 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) im Quartal IV/97 häufiger abgerechnet worden gegenüber der Fachgruppe. Es liege jedoch kein besonderer Versorgungsbedarf vor, da diese Leistung von weiteren 19 Praxen (aller Fachgruppen) an dem Praxisort angeboten würden. Ein ähnlicher Sachverhalt liege im Bereich des Zusatzbudgets Sonographie vor. Der Hinweis auf die vermehrte Abrechnung bei Rentnern verkenne, dass die strengen Voraussetzungen für eine Erweiterung von Zusatzbudgets nicht an das spezielle Patientenklientel der Praxis, sondern vielmehr an die Erbringung von Leistungen geknüpft sei. Mit Widerspruchsbescheid vom 24. März 1999 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Der Kläger hat am 23. April 1999 Klage beim Sozialgericht Kiel erhoben und zur Begründung vorgetragen: Sein Rentneranteil bis zum Quartal I/97 habe zwischen 67,9 und 52,6 % gelegen, in der Vergleichsgruppe hingegen zwischen 28,3 und 38,5 %. Die Therapie und Diagnostik von Rentnern sei regelmäßig teurer. Dem habe der Bewertungsausschuss in der Vergangenheit stets Rechnung getragen, aber nicht bei der Bemessung der im Zeitraum vom 1. Juli 1996 bis 30. Juni 1997 geltenden Teilbudgets und der ab 1. Juli 199...