Entscheidungsstichwort (Thema)
Angemessenen Vergütung der Leistungen einer Pflegeeinrichtung
Orientierungssatz
Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Schleswig vom 20.9.2021 - L 8 P 8/20 KL, das vollständig dokumentiert ist.
Normenkette
SGB XI § 29 Abs. 1, §§ 75-76, 84, 85 Abs. 2 S. 1 Nr. 2, Abs. 3 Sätze 2-4, Abs. 5 Sätze 1-2, 4, Abs. 6 Sätze 1-2; SGB XI a.F. § 82 Abs. 2-4, § 84 Abs. 2 Sätze 1, 4-9, Abs. 3, 5; SGB X § 1 Abs. 2, §§ 20, 35 Abs. 1 S. 2, § 42 S. 1; SGB I § 44 Abs. 1; AG-SGB XII Schleswig-Holstein Art. 1 Fassung: 2021-02-25; SGG § 29 Abs. 1 Nr. 1, § 57 Abs. 1 S. 2, § 65a Abs. 1, § 66 Abs. 2, § 75 Abs. 2, § 78 Abs. 1 S. 2 Nr. 1, § 197a Abs. 1 S. 1; SGG a.F. § 85 Abs. 5, 6 S. 1; GKG § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1, § 63 Abs. 2 S. 1
Nachgehend
Tenor
Der Schiedsspruch der Beklagten vom 16. September 2019 wird aufgehoben und die Beklagte wird verurteilt, einen neuen Schiedsspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erlassen.
Die Beklagte und die Beigeladene zu 4. tragen die Kosten des Rechtsstreits mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der übrigen Beigeladenen je zur Hälfte.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird festgesetzt auf 59.067,00 EUR.
Tatbestand
Streitig sind die Parameter für die Bestimmung der Höhe der angemessenen Vergütung für pflegerische Leistungen sowie Entgelte für Unterkunft und Verpflegung für eine von dem beigeladenen Träger der Pflegeeinrichtung betriebene Pflegeeinrichtung (Beigeladene zu 4.), für die ein Versorgungsvertrag besteht. Dabei steht schwerpunktmäßig die Berücksichtigung des Unternehmerrisikos im Streit.
Der Kläger und die beigeladenen Pflegekassen bzw. deren Verbände sowie der beigeladene Träger der Pflegeeinrichtung einigten sich im Rahmen von Vergütungsverhandlungen auf die Höhe der Gestehungskosten (Pflegesätze, Unterkunft, Verpflegung) für den streitigen Zeitraum. Während der Pflegesatzverhandlungen legte der beigeladene Träger der Pflegeeinrichtung eine Stellungnahme der Interessenvertretung der Heimbewohner vor. Die Kostenträger (Kläger und beigeladene Pflegekassen bzw. deren Verbände) boten dem beigeladenen Träger der Pflegeeinrichtung während der Vertragsverhandlungen für das Unternehmerrisiko einen Zuschlag in Höhe von 1,5 % der pflegebedingten Aufwendungen an. Nachdem der beigeladene Träger der Pflegeeinrichtung dieses Angebot ablehnte, boten die beigeladenen Pflegekassen bzw. deren Verbände dem beigeladenen Träger der Pflegeeinrichtung im Rahmen ihrer Kostenträgermehrheit an, bei der Festlegung der Pflegesätze für die Pflegegrade 1 bis 5 und der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung einen Zuschlag in Höhe von 4,96 % der pflegebedingten Aufwendungen zu berücksichtigen, den der beigeladene Träger der Pflegeeinrichtung annahm. Die Beigeladenen zu 1) bis 4) schlossen am 20. Juni 2019 eine entsprechende schriftliche Vergütungsvereinbarung nach den §§ 84, 85, 87 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI). Von der Vergütungsvereinbarung erhielt der Kläger am 2. Juli 2019 Kenntnis. Er unterschrieb die ihm nach Unterschrift durch die beigeladenen Kostenträger nach dem SGB XI und des beigeladenen Trägers der Pflegeeinrichtung im Umlaufverfahren übersandte Vereinbarung nicht.
Mit Schreiben vom 2. Juli 2019 widersprach der Kläger diesem Vertragsabschluss zwischen den Beigeladenen zu 1) bis 4) und er beantragte mit Schreiben vom 2. Juli 2019 bei dem Beklagten die Festsetzung jeweils bezifferter täglicher Pflegesätze für die Pflegegrade 1 bis 5 sowie für die Unterkunft und die Verpflegung, wobei für das Unternehmerrisiko ein Zuschlag in Höhe von 1,5 % der pflegebedingten Aufwendungen einkalkuliert wurde. Sein Widerspruch und seine Kritik richteten sich nicht gegen die vereinbarte und bei der Festlegung der Pflegesätze berücksichtigte Höhe der Gestehungskosten, sondern gegen die Berechnungsparameter zur Bestimmung der Höhe des inkludierten Zuschlags für das unternehmerische Risiko. Sofern die von dem Beklagten praktizierte Vorgehensweise ein allgemeines Wagnis von 4,96 % zugrunde lege und dem einen erwarteten Überschuss / Gewinnwert aus den allgemeinen Pflegeleistungen unter Berücksichtigung der im Vergütungsantrag angegebenen Auslastung von mehr als 96 % Belegung gegenrechne, sei - so der Kläger - das nicht sachgerecht. Der Kläger erhob juristisch und kalkulatorisch begründete Einwände. § 84 Abs. 2 Satz 5 SGB XI normiere, dass Überschüsse dem Pflegeheim verbleiben, Verluste von ihm zu tragen seien. Das Gesetz stelle damit nicht auf den Gewinn ab, sondern auf Betriebsergebnisse, die sich aufgrund bzw. nach der Bewirtschaftung ergeben bzw. erzielt werden. Auch das BSG spreche in seinem Grundsatzurteil vom 16. Mai 2013 von einer Gewinnchance bzw. Gewinnmöglichkeit, die in der Pflegevergütung enthalten sei und - wenn sich kein allgemeines Unternehmerrisiko realisiere - einen erzielbaren Überschuss abbilde. Ferner habe das BSG in dieser Entscheidung ausgeführt, dass Gewinnaussichten entweder über ei...
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