Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Nachvergütung von Honoraransprüchen bei bestehender Vereinbarung nach § 64 Abs 1 SGB 5 (hier Modellvereinbarung für ambulantes Operieren). Teilanfechtung. Honorarabrechnungsbescheid
Orientierungssatz
1. Eine Aussage von teilnehmenden Ärzten an einer Modellvereinbarung, dass die Nachvergütung, die eine Kassenärztliche Vereinigung vorzunehmen hat, mit befreiender Wirkung gezahlt werden solle, stellt keinen Rechtsmittelverzicht und keinen Verzicht auf Einwendungen oder Einreden dar.
2. Bei der Höhe der Berechnung einer Nachvergütung von Honoraransprüchen und dabei der Frage, wie auf den festgelegten Betrag der Komplexgebühr die erhaltenen Honoraranteile nach dem jeweiligen Quartalspunktwert anzurechnen sind, hat sich eine Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) an den Wortlaut einer geschlossenen Modellvereinbarung nach § 64 Abs 1 SGB 5 zu halten. Sie ist trotz bestehender Berechnungsschwierigkeiten nicht berechtigt eine abstrakte Berechnung vorzunehmen und dieser den Komplexgebühren die in dem Leistungskomplex zusammengefassten einzelnen Operationsleistungen, berechnet nach dem Quartalspunktwert gegenüber zu stellen.
3. Zur Frage der Teilanfechtung von Honorarabrechnungsbescheiden.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 28. Juni 2000 wird zurückgewiesen.
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beklagte hat den Klägern ein Drittel, die Kläger der Beklagten zwei Drittel der Kosten des zweiten Rechtszuges zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, in welcher Höhe die Beklagte den Klägern nach der Modellvereinbarung für "Ambulantes Operieren" Honoraransprüche nachzuvergüten hat. Streitig sind noch die Nachvergütungen für die Quartale III/97 bis I/98.
Die Kläger sind als Chirurgen und Orthopäden niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie führen in großem Umfang ambulante Operationen durch; eigenen Angaben zufolge machen diese ungefähr 3/4 ihres Leistungsumfanges aus. Die Beklagte schloss am 17. Dezember 1996 mit der AOK Schleswig-Holstein für den Zeitraum 1. Januar 1996 bis 30. Juni 1997 und am 4. Februar 1997 mit dem VdAK und AEV für den Zeitraum 1. Juli 1996 bis 31. Dezember 1997 Modellvereinbarungen "Ambulantes Operieren" ab. Ausweislich der den Vereinbarungen vorangestellten Präambeln war deren Zweck, medizinisch indizierte Operationen, die bislang in Krankenhäusern erbracht worden waren, durch ambulantes Operieren zu substituieren. § 2 des mit der AOK und § 1 des mit dem VdAK/AEV abgeschlossenen Vertrages bestimmten:
"Zum Zweck der Substitution stationärer Krankenhausbehandlung werden Komplexgebühren für bestimmte ambulante Operationen vereinbart. Mit den Komplexgebühren werden bereichseigene Operationen, Anästhesien, entsprechende Zuschlagsleistungen sowie alle unmittelbar am Operationstag vom Operateur und/oder einem Anästhesisten erbrachten ärztlichen Leistungen abgegolten (Komplexleistungen).
Der Operationskatalog sowie Leistungsinhalt der Komplexgebühren sind in der Anlage 1 geregelt."
Zur Vergütung bestimmte § 5 des zwischen der Beklagten und der AOK abgeschlossenen Vertrages:
"Die Höhe der Vergütung ergibt sich aus der der Anlage 1 zu entnehmenden jeweils maßgebenden Komplexgebühr.
Eine Korrektur der Komplexgebühr erfolgt, soweit die Mengenbegrenzung nach § 3 überschritten wird. Sollte durch diese Mengenbegrenzung der beabsichtigte Substitutionseffekt gefährdet sein, stimmen die Vertragspartner in ihren Strukturgesprächen Fördermaßnahmen ab.
In den Operationsfällen, in denen im ambulanten Bereich Übernachtungen medizinisch indiziert sind, werden die hiermit verbundenen pflegerischen Leistungen sowie Sachkosten pauschal vergütet:
- Höchstens 150,00 DM, wenn der Operateur die Unterbringung und Betreuung in seiner Praxis sicherstellen kann.
- Höchstens 140,00 DM bei einer Übernachtung in einem Belegkrankenhaus.
Die Gesamtvergütung wird in jedem Quartal um die für Komplexgebühren abgerechneten Punktmengen, bewertet mit dem allgemeinen Verteilungspunktwert, bereinigt. Die Bereinigung wird höchstens bis zu dem in § 3 genannten Umfang erfolgen."
§ 5 des zwischen dem VdAK/AEV und der Beklagten abgeschlossenen Vertrages regelte zur Vergütung:
"Die Höhe der Vergütung ergibt sich aus der der Anlage 1 zu entnehmenden jeweils maßgebenden Komplexgebühr.
Das Ausgangskopfpauschale für die Quartale III/96 bis II/97 wird um die in den jeweiligen Vorjahresquartalen erbrachten Leistungen, berechnet auf der Grundlage der Anlage 1, bereinigt. Das so bereinigte Kopfpauschale ist Grundlage für die Berechnung der Gesamtvergütung nach der geltenden Honorarvereinbarung."
In den Anlagen 1 zu den Verträgen waren die gemeinsamen Komplexgebühren für Operateure und Anästhesisten für einzelne Operationen aufgeführt. Ferner lagen den Komplexgebühren Ermittlungen der Leistungskomplexe für ambulante Operationen nach dem Einheit...