Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattungsanspruch ≪ hier: Implantation eines Magenbandes ≫. Fehlen der Leistungsablehnung durch Krankenkasse. Implantation eines Magenbands. Kostenerstattungsanspruch. Gastric-Banding-(Magenband)Operation. Body-Mass-Index. Konservative Behandlungsalternativen. Ausschöpfung stationärer medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen. Sachleistungssystem des SGB V. Sachleistungsgrundsatz. Bestandskräftig abgelehnter Kostenübernahmeantrag. Bindungswirkung
Orientierungssatz
An einer nach § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5 notwendigen vorherigen Leistungsablehnung fehlt es auch dann, wenn die Krankenkasse einen auf die gleiche Leistung gerichteten Antrag des Versicherten in einem vorherigen Verwaltungsverfahren bestandskräftig abgelehnt hat.
Normenkette
SGB V § 13 Abs. 3; SGG §§ 77, 160 Abs. 2 Nr. 1; SGB X § 44
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 20. November 2006 aufgehoben.
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander für beide Rechtszüge nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung ihrer Kosten für die Implantation eines Magenbandes hat.
Die 1952 geborene bei der Beklagten versicherte Klägerin ist stark übergewichtig. Im August 2002 beantragte sie bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine “Gastric-Banding-(Magenband)Operation„. Sie wiege 126,6 kg, was einen Body-Mass-Index (BMI) von 47,07 ausmache. Seit elf Jahren leide sie unter einem schwerem Asthma. 1991 habe sie noch 70 kg gewogen. Nach der Aufgabe des Rauchens im Jahr 1992 sei es dann zu der Gewichtszunahme gekommen. Zwei stationäre Rehabilitationen 1993 und 1997 seien letztlich ohne Erfolg geblieben, ebenso der Versuch bei den Weight-Watchers. Über die Deutsche Angestellten Krankenkasse habe sie an einer Gruppentherapie “Abnehmen, aber mit Vernunft„ teilgenommen, sich mit Xenical behandeln lassen und Fettpunkte gezählt. Auch der Versuch einer Gewichtsreduktion in der O. sei ohne Erfolg geblieben. 1998 habe sie ihre Ernährung total umgestellt, und im Jahr 2001 sei sie mit Bioresonanz behandelt worden. Seit der Zeit könne sie ihr Gewicht halten. Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Schleswig-Holstein (MDK) ein und lehnte eine Kostenübernahme mit Bescheid vom 13. September 2002 ab, weil die beabsichtigte Operation nicht unter den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen falle. Nach dem Widerspruch der Klägerin holte die Beklagte ein ärztliches Attest des Hausarztes Dr. F. ein und lehnte nach erneuter Stellungnahme durch den MDK mit Bescheid vom 4. Dezember 2002 weiterhin eine Kostenübernahme ab. Den Widerspruch wies sie sodann mit Widerspruchsbescheid vom 26. Februar 2003 zurück. Klage hat die Klägerin hiergegen nicht erhoben.
Der leitende Oberarzt des Adipositas Zentrums N. im Kreiskrankenhaus T. beantragte bei der Beklagten mit Schreiben vom 15. Juli 2003, eingegangen bei der Beklagten am 19. August 2003, für die Klägerin erneut die Kostenübernahme für eine Magenbandoperation. Am 9. Juli 2003 habe die Klägerin bei einer Körpergröße von 165 cm 124 kg (BMI 46) gewogen. Weiterhin bestehe u. a. ein ausgeprägtes corticoidbedürftiges Asthma. Die Klägerin sei ein typischer Vielesser mit spätem Sättigungsreiz. Ein psychologischer Bericht über die Klägerin von der Dipl.-Psych. G. Z. vom 21. Juni 2003 lag dem Antrag bei. Am 15./16. Juli 2003 wurde die Operation durchgeführt. Die Kosten beliefen sich auf ca. 5.000,00 EUR. Die Beklagte lehnte nach Stellungnahme des MDK die Kostenübernahme für die Operation mit Bescheid vom 28. November 2003 ab. Im Dezember 2003 legte die Klägerin Widerspruch ein und teilte der Beklagten mit, dass sie sich bereits in einer Phase relativen Wohlergehens habe operieren lassen. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 16. Dezember 2004 u. a. auch deshalb zurück, weil die Klägerin mit der Maßnahme bereits begonnen habe, ohne dass eine Leistungsgewährung abschließend geprüft worden sei.
Die Klägerin hat am 19. Januar 2005 beim Sozialgericht Schleswig Klage erhoben.
Die Beklagte hat zur Begründung vorgetragen: Konservative Behandlungsalternativen seien bisher nicht ausgeschöpft worden. Insbesondere fehle es an einer langfristigen psychotherapeutischen Behandlung, einer langfristigen Ernährungsberatung sowie einer Ausschöpfung stationärer medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen. Außerdem bestehe ein nicht tolerables Operationsrisiko.
Das Sozialgericht hat in der mündlichen Verhandlung vom 20. November 2006 den Orthopäden/Unfallchirurgen Dr. Ga. als Sachverständigen vernommen, mit Urteil vom selben Tag der Klage stattgegeben und zur Begründung ausgeführt: Die Klägerin habe neben diversen Krankheiten unter einem massiven Übergewicht gelitten, das unter B...
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