Entscheidungsstichwort (Thema)
Ausschluss einer Übernahme von Transportkosten bei Verlegung des Versicherten in das von ihm gewünschte Krankenhaus
Orientierungssatz
1. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB 5 reicht nicht weiter als der entsprechende Naturalleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein als Natur- oder Dienstleistungen zu erbringen haben.
2. Nach § 60 Abs. 1 S. 1 SGB 5 übernimmt die Krankenkasse die Kosten für Fahrten, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendig sind. Für die Verlegung von einem Krankenhaus in ein anderes bestimmt § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB 5, dass die notwendigen Kosten nur dann übernommen werden, wenn die Verlegung aus zwingenden Gründen erforderlich ist. Eine Fahrkostenübernahme setzt damit voraus, dass die erforderliche Krankenhausbehandlung nicht am Ausgangspunkt, sondern nur am Zielort der Verlegung verfügbar war.
3. Erfüllt das erstangegangene Krankenhaus die Kriterien der gesetzlichen Qualitätssicherung, so begründet das grundsätzliche Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten keine Übernahme nicht erforderlicher Mehrkosten. Hierzu zählen u. a. die angefallenen Transportkosten.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.
Tatbestand
Streitig ist die Übernahme der Kosten für einen Hubschraubertransport in Höhe von 19.632,50 EUR.
Der 0000 geborene Kläger, Diplom-Bauingenieur, war zuletzt auch als Dolmetscher, Übersetzer und Sozialarbeiter tätig. Er leidet an fortgeschrittenem Morbus Bechterew. 1972 wurde ihm eine Hüft-Totalendoprothese (TEP) rechts, 1976 eine Hüft-TEP links eingesetzt, jeweils in der LVR-Klinik für Orthopädie in Viersen. Im September 1990, im Februar 1991 und im Dezember 2007 unterzog sich der Kläger Hüft-TEP-Revisionsoperationen jeweils in der HELIOS ENDO-Klinik in Hamburg.
Am 22.01.2014 (Mittwoch) erlitt der Kläger einen Bruch des linken Oberschenkelknochenschaftes und der linken Hüftprothese. Nachdem er sich unter starken Schmerzen noch zwei Tage zuhause aufgehalten hatte, wurde er am Abend des 24.01.2014 (Freitag) notfallmäßig mit Rettungstransportwagen in das Krankenhaus Düren eingeliefert. Am Morgen des 25.01.2014 (Samstag) äußerten der Kläger und seine beiden Söhne die Verlegung in die HELIOS ENDO-Klinik in Hamburg zur dortigen Operation im Hinblick auf die seinerzeit durchgeführten Vorbehandlungen. Nach Aufklärung durch die Ärzte des Krankenhaus Düren, dass die Operation nach ihrer Einschätzung auch in Düren erfolgen könne, da man dort auf "solche großen Endoprothesen-Revisionseingriffe spezialisiert" sei (Stellungnahme des Krankenhaus Düren vom 30.06.2014), dass mit einem Transport ein hohes Risiko verbunden seien und dass lebensbedrohliche Komplikationen möglich seien, bestanden der Kläger und seine Söhne gleichwohl auf einer Verlegung; die Söhne unterschrieben eine Erklärung hinsichtlich der Übernahme der Transportkosten mittels Hubschrauber. Eine Verordnung über Krankenbeförderung (Transportschein) wurde seitens der Ärzte des Krankenhaus Düren nicht ausgestellt.
Am 25.01.2014 wurde der Kläger mit einem Hubschrauber von Düren nach Hamburg und von der dortigen Landestelle mittels Rettungstransportwagen in die HELIOS ENDO-Klinik transportiert. Für den Hubschraubertransport stellte die ADAC Luftrettung gGmbH am 31.01.2014 dem Kläger 19.632,50 EUR in Rechnung; diese Forderung ist (noch) nicht beglichen. Die Stadt Hamburg stellte dem Kläger mit Gebührenbescheid vom 04.02.2014 für den Transport in Hamburg 335,00 EUR in Rechnung. Der Kläger reichte die Rechnungen mit Stellungnahme des Krankenhauses Düren und der HELIOS ENDO-Klinik zur Abrechnung bei der Beklagten ein.
Die Beklagte lehnte die Übernahme der Kosten des Transportes vom Krankenhaus Düren zur HELIOS ENDO-Klinik in Hamburg durch Bescheid vom 11.03.2014 ab mit der Begründung, es habe sich bei der Klinik in Hamburg nicht um die nächsterreichbare geeignete Behandlungsstätte gehandelt; die Verlegung sei nicht ärztlich angeordnet worden, sondern auf eigenen Wunsch erfolgt.
Dagegen erhob der Kläger am 26.03.2014 Widerspruch. Er legte eine Bescheinigung des Chefarztes der chirurgischen Orthopädie der HELIOS-ENDO-Klinik, Dr. Q., vom 19.03.2014 vor. Darin heißt es: "Die operative Versorgung der Fraktur mit gleichzeitigem Austausch der gebrochenen zementierten Langschaftendoprothese musste aufgrund der Komplexität des Falles zwingend in einer Spezialklinik erfolgen. Nur in einer solchen Einrichtung, in der endoprothetische Revisionseingriffe besonderer Schwierigkeitsgrade zum Standard gehören, ist es möglich, Operationen dieser Art mit adäquat geringem Operationsrisiko zu bewältigen. Das Krankenhaus Düren erfüllt diese Voraussetzungen nicht. Die Verlegung in ein für diesen Eingriff geeignetes Krankenhaus war daher aus meiner Sicht zweifelsfrei erforderlich." Der Kläger behauptete, die Unterschriften seiner Söhne bezüglich der Kosten ...