Entscheidungsstichwort (Thema)
Anspruch auf Freistellung von der Forderung des behandelnden Instituts wegen einer beim Versicherten durchgeführten Implantation torischer IOL auf dem linken und rechten Auge zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
Orientierungssatz
Die Implantation von torischen IOL zur Behandlung des "Grauen Star" (Katarakt) und einer Stabsichtigkeit bei Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) zählt nicht zu den vertragsärztlichen Leistungen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Übernahme der Kosten der Implantation von torischen monofokalen Intraokularlinsen (IOL).
Bei dem am 00.00.0000 geborenen Kläger bestand eine hochgradige Kurzsichtigkeit (exzessive Myopie) und eine Stabsichtigkeit bei Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) sowie ein "Grauer Star" (Katarakt). Am 29.03.2010 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine beidseitige Augenoperation (Kataraktoperation) mit Implantation von torischen IOL. Er legte hierzu einen privatärztlichen Kostenvoranschlag des Augen-Zentrum B. vom 13.03.2010 über 4.303,86 EUR vor, des weiteren ein befürwortendes Attest des Augenarztes Dr. T., der auf mehrere vergebliche Versuche mit Kontaktlinsen und das stark eingeschränkte Gesichtsfeld auf dem besser sehenden Auge hinwies und meinte, durch eine Linsenextraktion würde eine Sehschärfenverbesserung eintreten. In einem Schreiben vom 15.04.2010 wies das Augen-Zentrum den Kläger darauf hin, dass die Operation keine Kassenleistung sei.
Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom 14.06.2010, in der Dr. N. darauf hinwies, dass ohne die beantragte Behandlung nicht in wenigen Wochen eine Verschlimmerung des Gesundheitszustandes mit Todesfolge oder eine drohende Behinderung in Form einer Erblindung zu erwarten sei, lehnte die Beklagte den Kostenübernahmeantrag durch Bescheid vom 15.06.2010 ab. Sie wies auch daraufhin, dass nach den einschlägigen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und eines Gutachtens des Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund (MDS) aus März 2010 die Kosten nicht übernommen werden könnten, da es sich bei der Implantation von torischen IOL zur Verbesserung der Sehschärfe um einen refraktiv-chirurgischen Eingriff handele; Verfahren der refraktiven Augenchirurgie seien aber vom G-BA negativ bewertet worden und dürften nicht zu Lasten der GKV erbracht werden.
Am 17. und 24.06.2010 fanden die Augenoperationen des Klägers statt; zuerst wurde im linken Auge, sodann im rechten Auge eine torische IOL implantiert.
Nach Auskunft des Augen-Zentrums sind die Kosten der IOL-Operationen bisher noch nicht bezahlt worden.
Gegen die Ablehnungsentscheidung der Beklagten legte der Kläger am 25.06.2010 Widerspruch ein, da ihm diese zu schwammig erklärt sei. Er meinte, die Schäden, die er ohne Operation erlangt hätte, hätten für die Krankenkasse kostenintensiver werden können. Von den Ärzten sei dargelegt worden, dass die Operation unumgänglich gewesen sei, um einer Erblindung vorzubeugen. Er legte ein weiteres befürwortendes Attest des Augen-Zentrum B. vor, in dem auf die komplikationslos verlaufende erfolgreiche Operation hingewiesen wurde.
Nach Einholung einer weiterer MDK-Stellungnahme vom 06.08.2010 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für die durchgeführte Operation durch wiederholenden Bescheid vom 11.08.2010 ab und wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 13.10.2010 als unbegründet zurück.
Dagegen hat der Kläger am 15.10.2010 Klage erhoben. Er ist der Auffassung, die Implantation der torischen IOL (anstelle des Einsatzes einer sphärischen IOL; sog. Standard-IOL) sei in seinem Fall zum Ausgleich der Hornhautverkrümmung geboten gewesen; entgegen dem MDS-Gutachten aus März 2010 seien torischen Linsen einer sphärischen Linse überlegen. Der chirurgische intraokulare Eingriff habe Eingang in den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) gefunden; lediglich der Ersatz nicht katarakt- erkrankter körpereigener Linsen durch eine Kunstlinse, die ausschließlich zur refraktiven Korrektur ohne bestehende Katarakterkrankung zusätzlich zur körpereigenen Linse implantiert werde, gehöre zu den refraktiv-chirurgischen Eingriffen und sei bislang nicht als GKV-Leistung anerkannt. Vorliegend handele es sich jedoch um den Austausch der durch sog. "Grauen Star" (Katarakt) getrübten Linsen. Kontaktlinsen zum Ausgleich seiner Sehschwäche würden auf dem Markt nicht angeboten und im Übrigen von ihm nicht vertragen. Ohne die durchgeführte Operation wäre in absehbarer Zeit zumindest auf dem linken Auge eine Erblindung eingetreten.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 15.06. und 11.08.2010 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.10.2010 zu verurteilen, ihn von der Forderung des Augen-Zentrum B. auf Zahlung der Kosten für die Implantation torischer monofokaler Intraokularlinsen - gemäß Kostenvoranschl...