Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenübernahme. Entbindung im Geburtshaus
Orientierungssatz
Der Gesetzgeber hat in § 197 S 1 RVO die Frage der Kostenübernahme für den Fall der Entbindung sowohl bei Aufnahme in einem Krankenhaus wie auch bei Aufnahme in eine andere Einrichtung (zB einem Geburtshaus) eindeutig geregelt. Er hat dabei in der Vorschrift des § 197 S 1 RVO erkennbar keine Verweisung auf die Vorschriften im SGB 5 über Krankenhäuser vorgenommen.
Nachgehend
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Erstattung der Kosten für Unterkunft, Pflege und Verpflegung im Geburtshaus G in Höhe von insgesamt noch 354,20 €.
Das Geburtshaus G ist eine von zwei Hebammen betriebene Einrichtung, in denen ambulante oder stationäre Entbindungen durchgeführt werden können. Die Hebamme Frau S D als Betreiberin des Geburtshauses erhielt vom Thüringer Landesverwaltungsamt unter dem Datum vom 06. August 1998 eine Konzession zum Betrieb einer Privatkrankenanstalt.
Das Geburtshaus G ist nicht im Krankenhausplan des Freistaates Thüringen aufgenommen worden und besitzt keine sonstige vertragliche Zulassung durch die gesetzlichen Krankenkassen zur Durchführung von ambulanten und stationären Geburten.
Die Klägerin beantragte bei der Beklagten am 09. September 2003 die Kostenübernahme für die Entbindung im Geburtshaus G. Die Beklagte lehnte mit Bescheiden vom 09. September 2003 und vom 05. Januar 2004 eine Kostenübernahme über einen pauschalen Betrag von 153,00 € hinaus ab.
Die Klägerin legte am 06. Februar 2004 Widerspruch ein.
Die Klägerin befand sich vom 18. Dezember 2003 bis zum 21. Dezember 2003 anlässlich der Entbindung im Geburtshaus G. Das Geburtshaus G stellte der Klägerin am 25. Dezember 2003 Kosten für Unterkunft, Pflege und Verpflegung in Höhe von insgesamt 507,20 € bei einem Tagespflegesatz von 126,80 € in Rechnung. Die Beklagte möchte der Klägerin pauschal 153,00 € erstatten, so dass die Klägerin jetzt nur noch die Zahlung von 354,20 € begehren kann.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 19. Februar 2004 als unbegründet zurück. Sie führte zur Begründung aus, dass eine Erstattung der Kosten für Unterkunft, Pflege und Verpflegung gemäß § 197 Satz 1 der Reichsversicherungsordnung (RVO) nicht möglich sei, da nach § 195 Abs. 2 Satz 1 RVO die Vorschriften des Sozialgesetzbuches V (SGB V) entsprechend anzuwenden seien. Nach den Vorschriften des SGB V sei für die Kostenübernahme einer Behandlung in einer stationären Einrichtung (Geburtshaus G) entweder erforderlich, dass die betreffende stationäre Einrichtung im Landeskrankenhausplan aufgenommen worden sei oder entsprechende vertragliche Vereinbarungen mit den gesetzlichen Krankenkassen bestehen würden. Dies sei jedoch beim Geburtshaus G beides nicht der Fall.
Die Klägerin hat am 04. März 2004 Klage erhoben.
Die Klägerin ist der Ansicht, dass die Beklagte verpflichtet sei, die Kosten für Unterkunft, Pflege und Verpflegung im Geburtshaus G in Höhe von insgesamt noch 354,20 € nach § 197 Satz 1 RVO zu erstatten. § 197 Satz 1 RVO stelle eine eigenständige Anspruchsgrundlage für die Kostenübernahme in einem Geburtshaus dar, so dass es auf die Frage, ob eine Zulassung nach dem SGB V vorliege, nicht ankomme. Somit sei für die Kostenübernahme für eine Entbindung im Geburtshaus G weder eine Aufnahme des Geburtshauses G in den Landeskrankenhausplan noch eine anderweitige vertragliche Zulassung notwendig.
Die Klägerin beantragt sinngemäß;
die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 09. September 2003 und vom 05. Januar 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Februar 2004 zu verurteilen, der Klägerin nach § 197 Satz 1 RVO die Kosten für Unterbringung, Pflege und Verpflegung aus Anlass der stationären Entbindung im Geburtshaus G vom 18. Dezember 2003 bis zum 21. Dezember 2003 in Höhe von insgesamt noch 354,20 € zu erstatten.
Die Beklagte beantragt;
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Ansicht, dass sie nicht verpflichtet werden könne, der Klägerin die Kosten für Unterbringung, Pflege und Verpflegung im Geburtshaus G nach § 197 Satz 1 RVO in Höhe von insgesamt 354,20 € zu erstatten. Sie bleibe bei ihrer Ansicht, dass die Kosten für Unterbringung, Pflege und Verpflegung im Geburtshaus G nur dann zu erstatten wären, wenn das Geburtshaus G eine entsprechende Zulassung als stationäre Einrichtung im Sinne des SGB V nachweisen könne. Im übrigen verweist sie zur Begründung auf ihre im Verwaltungsverfahren erlassenen Bescheide.
Auf Nachfrage des Gerichtes hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 21. Juli 2004 in einem Parallelfall mitgeteilt, dass die Kosten für eine Geburt in einem Vertragskrankenhaus insgesamt 1.759,24 € betragen hätten.
Die Beteiligten sind durch das Gericht schriftlich zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid nach § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) angehört worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die ...