Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausbehandlung. Herzoperation. indikationsspezifische Komplikation. Abrechnung. Fallpauschalen. tagesgleicher Pflegesatz
Orientierungssatz
Zur Abrechnung der Fallpauschalen 9021 (A-Pauschale) und 9022 (B-Pauschale) sowie tagesgleichen Pflegesätzen bei einer Herzoperation mit sich daran anschließenden indikationsspezifischen Komplikationen.
Nachgehend
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die weitere Zahlung von 2.804,35€ (5.484,84 DM) für von der Klägerin erbrachte stationäre Krankenhausleistungen.
Die Klägerin ist ein nach § 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V) zur Behandlung von Versicherten der Beklagten zugelassenes Krankenhaus. Der bei der Beklagten krankenversicherte Patient H-P L (Versicherter) befand sich vom 15. November 1998 bis zum 24. Dezember 1998 bei der Beklagten zu einer stationären Krankenhausbehandlung. Die Beklagte erklärte gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 19. November 1998 die Kostenübernahme für die stationäre Krankenhausbehandlung.
Bei dem Versicherten H-P L wurde am 17. November 1998 eine Herzoperation durchgeführt, die der Fallpauschale 9.021 des bundesweiten Entgeltkataloges für Fallpauschalen nach § 17 Abs. 2 a des Krankenhausgesetzes (KHG) entsprach. Die Definition der Fallpauschale 9.021 lautet:
"Herzoperation (Koronarchirurgie) unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine unter Verwendung der inneren Brustwandarterie kombiniert mit aortokoronarem Venen-Bypass oder sonstiger Arterie, gegebenenfalls kombiniert mit TEA, ab Aufnahme/Verlegung in die Herzchirurgie; Versorgung bis Abschluß Wundheilung (z. B. Entfernung von Fäden/Klammern), mindestens jedoch bis Abschluß der Behandlung indikationsspezifischer Komplikationen."
Der Text der Fallpauschale sieht eine Grenzverweildauer (GVD) von 18 Tagen sowie eine zusätzliche GVD Intensivpflege von 8 Tagen vor.
Unmittelbar nach der Operation kam es bei dem Patienten L zu einem sogenannten "low-cardiac-output Syndrom". Dabei handelt es sich um ein Syndrom verminderten Herzzeitvolumens, welches unter anderem durch einen niedrigen arteriellen und einen hohen zentralvenösen Druck sowie verminderte Harnproduktion charakterisiert ist. Es kam weiter zu einer unzureichenden eigenen Atemfunktion bei einem vorübergehenden Durchgangssyndrom (Verwirrtheitszustand nach der Operation). Aufgrund dieser Umstände wurde ab dem 5. postoperativen Tag erneut eine maschinelle Beatmung bis zum 7. postoperativen Tag erforderlich. Weiterhin traten bei dem Versicherten hochfieberhafte Temperaturen und Herzrhythmusstörungen in Form eines sehr schnellen Herzschlages (Tachykardie) auf. Diese konnten medikamentös behandelt werden, so dass sie bis zum Zeitpunkt der Entlassung erfolgreich therapiert werden konnten. Ebenfalls trat nach der Operation eine Lähmung des Nervus peronaeus rechts auf. Dieser Nerv ist für das Anheben des Fußes erforderlich. Nach intensiver krankengymnastischer Therapie und Schienung war die Lähmung deutlich rückläufig.
Bei dem Patienten entstand auch ein Bluterguss im Bereich der Operationsnarbe. Dieser Bluterguss wurde am 07. Dezember 1998 entlastet (ausgeräumt). Dazu wurde ein kleiner Schnitt in die Hautnaht vorgenommen, wonach sich altes Blut entleerte.
Der Versicherte konnte nach Abschluss der Behandlung am 24. Dezember 1998 entlassen werden.
Bei den vorgenannten Komplikationen handelt es sich um sogenannte "indikationsspezifische Komplikationen" im Sinne der Fallpauschalendefinition des bundesweiten Entgeltkataloges für Fallpauschalen.
Die Klägerin verlangte von der Beklagten mit Rechnung vom 30. Dezember 1998 eine Summe von 37.664,93 DM (19.257,77 €) für die von ihr erbrachten Krankenhausleistungen. Dabei berechnete sie die Fallpauschale 9.021 bis zum Ende von deren GVD und stellte ab Ende der GVD der Fallpauschale 9.021 tagesgleiche Pflegesätze in Rechnung. Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 20. April 1999 mit, dass die Rechnung nur in Höhe von 31.395,39 DM (16.052,21 €) bezahlt werde. Die Klägerin vertrat in einem Schreiben vom 24. Juni 1999 an die Beklagte die Auffassung, dass der Intensivpflegesatz zu 100 % abgerechnet werden könne.
Die Klägerin hat am 19. Juli 1999 Klage erhoben.
Die Klägerin ist der Ansicht, daß die Beklagte verpflichtet sei, die erbrachten Krankenhausleistungen mit weiteren 2.804,35 € (5.484,84 DM) zu vergüten. Die Klägerin habe zu Recht nach Ende der GVD der Fallpauschale 9.021 tagesgleiche Pflege- bzw. Intensivpflegesätze in Ansatz gebracht. Durch das Auftreten von indikationsspezifischen Komplikationen sei die Fallpauschale 9.021 nicht erfüllt gewesen, so dass im Anschluß an das Ende der GVD der Fallpauschale 9.021 tagesgleiche Pflegesätze hätten abgerechnet werden dürfen. Der Auffassung der Beklagten, dass im Anschluss an das Ende der GVD der Fallpauschale 9.021 erst die Fallpauschale 9.022 hätte abgerechnet werden müssen, um danach tagesgleiche Pflegesätze abrechnen zu...
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