Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Überprüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. keine Aufwandspauschale bei unvollständigen Angaben im Kurzbericht seitens des Krankenhauses. Einsichtsrecht der Krankenkasse in Krankenakten
Leitsatz (amtlich)
Die Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 fällt nicht an, wenn das Krankenhaus die MDK-Prüfung durch unvollständige Angaben in dem von der Krankenkasse angeforderten Kurzbericht, zu dessen Übersendung das Krankenhaus landesvertraglich verpflichtet ist, zurechenbar veranlasst hat.
Orientierungssatz
Sofern ein Krankenhaus eine Umgehung der Nichtberechtigung der Krankenkasse, Einsicht in die Krankenakten zu nehmen befürchtet, verfängt dieser Einwand bereits deshalb nicht, weil der Krankenkasse auch außerhalb gerichtlicher Verfahren ein Einsichtsrecht in die Krankenakten zusteht und die Übermittlung patientenbezogener Daten durch § 24 Abs 5 Nr 5 Landeskrankenhausgesetz Berlin (juris: KHG BE 2011) zur Geltendmachung von Ansprüchen des Krankenhauses und "zur Abwehr von Ansprüchen die gegen das Krankenhaus gerichtet sind", legitimiert ist.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.
Die Berufung wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Zahlung der Aufwandspauschale i.H.v. 300,00 € nebst Zinsen.
In dem im Krankenhausplan des Landes Berlin aufgenommenen Krankenhaus der Klägerin wurde die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patientin Frau G. (im Folgenden: die Versicherte) in der Zeit vom 26.02.2010 bis zum 28.02.2010 wegen einer Belastungsinkontinenz stationär behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlung insgesamt 2.380,53 € in Rechnung auf Grundlage der DRG L06B unter Zugrundelegung der Hauptdiagnose N39.3 (Belastungsinkontinenz) und der Prozedur OPS 5-593.20 (Transvaginale Suspensionsoperation). Nebendiagnosen wurden seitens der Klägerin im Rahmen des Datenaustauschs nicht angegeben.
Mit Schreiben vom 16.04.2010 forderte die Beklagte die Klägerin zur Erstellung eines Kurzberichts auf, wobei sie zur Begründung angab, dass die postoperative Verweildauer nicht nachvollziehbar sei.
Die Klägerin übersandte der Beklagten den angeforderten Kurzbericht am 22.04.2010 und machte darin Angaben zur Behandlungsdiagnose (Belastungsinkontinenz II. - III. Grades) und zu der durchgeführten Operation. Angaben zu Nebendiagnosen oder Komplikationen machte die Klägerin nicht. Insbesondere machte sie zu Ziffer 5 des Vordrucks des Kurzbericht (Verlauf und aktueller Befund/Zustand des Patienten) keine weiteren Angaben, außer dass sie zum Unterpunkt “Prognose„ diese als gut bezeichnete. Wegen des Inhalts des Kurzberichts im Einzelnen wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten (Bl. 7) Bezug genommen.
Die Beklagte erteilte daraufhin einen Begutachtungsauftrag an den MDK Berlin-Brandenburg zu der Frage, ob die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer medizinisch begründet war.
Der MDK gelangte nach Einsichtnahme in die Krankenakten und Durchführung eines Fallgesprächs in der Stellungnahme vom 15.04.2011 zu der Einschätzung, dass die vollstationäre Behandlung für den gesamten Zeitraum medizinisch begründet gewesen sei. Die Versicherte habe an internistischen Nebendiagnosen gelitten (Diabetes und Hypertonus). Sie habe postoperativ an starken Schmerzen im Bereich der Oberschenkelinnenseiten gelitten. Am ersten postoperativen Tag seien hypertone Blutdruckwerte gemessen worden bei Zustand nach zweimaliger TIA (transistorische ischämische Attacke). Es seien mehrfache Kontrollmessungen und eine Stabilisierung im Verlauf erfolgt. Die stationäre Überwachung bis zur Normalisierung der Blutdruckwerte sei medizinisch erforderlich gewesen wegen der bestehenden Gefahr einer erneuten TIA.
Mit Nachberechnung vom 08.07.2011 stellte die Klägerin der Beklagten die Aufwandspauschale für eine erfolglose MDK-Prüfung in Höhe von 300,00 € in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Zahlung ab mit der Begründung, dass die Hypertonie bei der Entlassung nicht als Nebendiagnose gemeldet und das auch im Kurzbericht weder die postoperativen Schmerzen noch die stationäre Überwachung bis zur Normalisierung der Blutdruckwerte angeführt worden sei. Bei korrekter Angabe wäre seitens der Beklagten keine Prüfung durch den MDK eingeleitet worden.
Am 19.09.2011 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen begehrt.
Sie ist der Ansicht, die Voraussetzungen eines Anspruchs der Klägerin auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V lägen vor. Der Kurzbericht sei für ausführliche Behandlungsaussagen nicht vorgesehen. Der Inhalt des an die Beklagte übersandten Kurzberichtes erfülle vollumfänglich die Voraussetzungen des Landesvertrages zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung, welcher explizit wiedergebe, dass dieser lediglich dazu diene, den Krankenkassen über die Aufn...
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