SG Berlin Urteil vom 14.05.2003 - S 79 KA 29/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenzahnärztliche Vereinigung. Korrektur von Honorarbescheiden. Rückforderung von überzahlten Vergütungen

Orientierungssatz

1. Eine Kassenzahnärztliche Vereinigung darf Honorarbescheide nur im Wege der rechnerischen Richtigstellung korrigieren um dann die Vergütungen gemäß § 50 Abs 1 SGB 10 zurückfordern zu können (vgl BSG vom 21.10.2001 - B 6 KA 16/00 R = BSGE 89, 62 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42).

2. Die Vorschriften der §§ 19 Buchst a BMV-Z bzw 12 Abs 1 S 1 EKV-Z erfassen alle Unrichtigkeiten der Honorarbescheide und berechtigen so zur Rücknahme von Honorarbescheiden, soweit diese dadurch rechtswidrig waren. Damit enthalten sie eine generelle Rechtsgrundlage zur Rücknahme unrichtiger und damit rechtswidriger Honorarbescheide. Auch wenn eine KZÄV zuviel Honorar verteilt hat, sind sie deshalb anwendbar.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Honorarrückforderung für die Jahre 1997 bis 1999 im Streit.

Die Beklagte bemühte sich nach Auslaufen der Vergütungsvereinbarung 1995 für die Folgezeit mit den Krankenkassen bzw. mit den Verbänden der Krankenkassen neue Gesamtvergütungsvereinbarungen abzuschließen. Dies gelang mit der AOK B erst mit Vereinbarung vom 05. Juli 2000, in der neben dem gültigen Punktwert auch eine der Höhe nach begrenzte Gesamtvergütung festgelegt wurde. Für den Bereich VdAK - AeV konnten die Verhandlungen ebenfalls erst im Jahre 2000 (18. Mai 2000) mit einer Vergütungsvereinbarung für 1997 bis 2000 abgeschlossen werden. Am 11.06.1999 ist für die BKK ein Schiedsspruch ergangen, der eine begrenzte Gesamtvergütung auf der Basis eines Punktwertes von 1,39 DM vorsah und in dem sich die Beklagte zu Zurückzahlungen von 1,5 Millionen DM für 1996 und 1,7 Millionen für 1997 verpflichtete. Für die IKK ist es am 27.03.1998 zu einer Vereinbarung für 1997 und 1998 gekommen, die eine begrenzte Gesamtvergütung und Rückzahlungsverpflichtung für 1996 und 1997 in Höhe von ca. 750.000 DM bzw. 1,8 Millionen DM sowie einen Punktwert von 1,40 DM vorsah. Für 1999 wurde dann am 18.02.1999 eine vorläufige Gesamtvergütung auf der Basis der Ausgaben für 1997 mit gleichmäßiger Verteilung sowie einem Punktwert in Höhe von 1,40 DM vereinbart. Die Beklagte vergütete während des hier strittigen Zeitraumes den Vertragszahnärzten uneingeschränkt die in den Vergütungsvereinbarungen für die Jahre 1995 vorgesehenen Mindestpunktwerte, wobei sie die monatlichen Abschlagzahlungen um einen Einbehalt von 10 Prozent kürzte. Während der Vergütungsverhandlungen 1997 bis 1999 sowie nach dem Abschluss wandte sich die Beklagte mit Rundschreiben und Sonderrundschreiben zu dieser Sache an die Vertragszahnärzte.

Mit Bescheiden vom 07.07.1999 erließ die Beklagte vorläufige Honorarkorrektur- und Rückforderungsbescheide für die Jahre 1997 und 1998, diese wurden vom Sozialgericht und Landessozialgericht Berlin für rechtswidrig erachtet und die Beklagte hat sie mit Bescheid vom 10.03.2002 aufgehoben. Mit Bescheid vom 18.10.2000 hat die Beklagte dann korrigierte Honorarbescheide für 1997 bis 1999 erlassen, wobei zur Berechnung der Korrektur und des Rückforderungsbetrages, das in Anlage 1 zum HVM 1996 enthaltene Umsatz- und Richtgrößenmodell zur Anwendung gelangte.

Der Widerspruch gegen diesen Bescheid wurde mit Widerspruchsbescheid vom 20.06.2001 zurückgewiesen. Hiergegen richtet sich die am 03.07.2001 bei dem Sozialgericht Berlin eingegangene Klage.

Der Kläger ist der Auffassung, daß der Bescheid rechtswidrig sei. Für die Rückforderung sei keine Rechtsgrundlage ersichtlich. Die von der Beklagten zitierte HVM-Regelung gehe nicht über § 32 SGB X hinaus und müsse an den entsprechenden Maßstäben gemessen werden. Die nachträgliche Konstruktion einer Ermächtigungsgrundlage stelle praktisch eine unechte Rückwirkung dar und sei rechtsstaatlich unzulässig. Die Beklagte habe auch nicht das Recht, sich gegen mögliche Fehler bei der Ermittlung des Sachverhalts bzw. der Rechtslage durch einen unbestimmten Widerrufsvorbehalt abzusichern, bei einem Widerrufsvorbehalt müsse der Empfänger eindeutig erkennen können, in welchem konkreten Fall mit einem Widerruf zu rechnen sei. Nach § 45 SGB X könnte die Rücknahme nicht erfolgen, da ein schutzwürdiges Vertrauen vorliege. Die Honorarrückforderung unter Anwendung der Richtgrößen - Umsatzregelung, nach der bei Unterschreitung der für einen Abrechnungszeitraum bestehenden anteiligen Gesamtvergütung für alle Vertragszahnärzte eine Quotierung durchzuführen sei, sei nicht mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsrichtigkeit vereinbar.

Der Klägerbevollmächtigte beantragt,

den Bescheid vom 18. Oktober 2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 20. Juni 2001 (Honorarrückforderung für die Jahre 1997 bis 1999) aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Auffassung, dass es sich bei dem Bescheid vom 18.10.2000 um eine rechtmäßige Schlussabrechnung im Sinne der Anlage I zum HVM 1996 handele. Die Korrektur der Honorare für 1997 bis 1999 habe ihre Rechtsgrundlage in § 85 Abs. ...