Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. vorstationäre Behandlung nur zur Feststellung der Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung oder zur Vorbereitung einer tatsächlich stattfindenden vollstationären Krankenhausbehandlung. Klärung des Vorliegens einer Krankheit nur ambulant vertragsärztlich
Orientierungssatz
1. Eine vorstationäre Behandlung darf nur zur Feststellung der Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung oder zur Vorbereitung einer tatsächlich stattfindenden vollstationären Krankenhausbehandlung erbracht werden (Entgegen SG Berlin vom 23.2.2011 - S 112 KR 464/10).
2. Soweit mit einer vorstationären Behandlung überhaupt nur das Vorliegen einer Krankheit im Sinne des § 27 Abs 1 SGB 5 geklärt werden soll, muss eine solche Maßnahme ambulant vertragsärztlich erfolgen. § 115a SGB 5 erlaubt insoweit keine voraussetzungslose Ausweitung der Tätigkeit des Krankenhauses in einen Bereich, der der vertragsärztlichen Behandlung vorbehalten und weiter zugewiesen ist.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Berufung wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung von Krankenhausleistungen.
Die Klägerin ist Trägerin des Krankenhauses W… in B…. Dieses behandelte die bei der Beklagten Versicherte Frau M… N… am 3.7.2007. Vorausgegangen war eine Krankenhauseinweisung der die Versicherte behandelnden Frauenärztin Dr. B… durch Verordnung von Krankenhausbehandlung vom 26.6.2007 mit der Diagnose “Z.n. Mammacarcinom re C50.9 RZ; Mammatumor li. N63 LG, zur Abklärung und hist. Klärung„.
Die Beklagte übersandte der Klägerin mit Schreiben vom 26.6.2007 eine Kostenübernahme für die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten N…. Die Klägerin berechnete der Beklagten mit Schluss-Rechnung vom 7.1.2008 einen Rechnungsbetrag von 119,13 €. Diesen beglich die Beklagte (unter Vorbehalt).
Am 29.1.2008 bat die Beklagte die Klägerin um Erstellung eines Kurzberichtes zu der erfolgten Behandlung am 3.7.2007. Als Begründung gab sie an: “Medizinische Notwendigkeit einer vorstationären Behandlung ist nicht ersichtlich. Erfolgte nicht doch nur eine ambulante Behandlung im Brustzentrum?„.
Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Prüfung der Vertretbarkeit einer vorstationären Behandlung der Versicherten. Dieser zeigte der Klägerin am 14.2.2008 seine Prüfung an. Das Krankenhaus übersandte den Kurzbericht für die Patientin vom 12.2.2008 und teilte darin mit, dass es im Rahmen einer vorstationären Behandlung eine Sonographie und Mammographie der linken Mamma bei suspektem Befund durchgeführt habe im Hinblick auf eine am 30.7.2007 vorgesehene Mammastanzbiopsie links. Der MDK teilte am 18.2.2008 mit, dass er die Einsichtnahme in die Krankenunterlage im Haus der Klägerin vornehmen wolle, in seiner Einzelfallbegutachtung vom 29.4.2009 teilte er mit, dass die prästationäre Aufnahme der Versicherten zur Durchführung der Kontrolluntersuchung nicht begründet gewesen sei. Es habe sich hier um eine nicht invasive Diagnostik gehandelt, die ambulant hätte durchgeführt werden können. Dies teilte die Beklagte der Klägerin mit und bat um Übersendung einer korrigierten Rechnung und Entlassungsanzeige, andernfalls werde der Differenzbetrag von der Klägerin zurückgefordert oder mit anderen Rechnungen der Klägerin verrechnet. Im letzteren Fall werde die Beklagte eine entsprechende Aufrechnungserklärung zusenden. Am 25.8.2009 verrechnete die Beklagte den vollständigen Betrag.
Die Klägerin hat am 18.3.2010 Klage erhoben. Die Versicherte sei mit einer Einweisung eines niedergelassenen Facharztes gekommen, um eine suspekte Diagnose zu klären bzw. zu behandeln. Schon die ärztliche Einweisung belege, dass eine stationäre Behandlung erforderlich gewesen sei. Bei der dann durchgeführten Kontrollsonographie und Mammographie sei festgestellt worden, dass kein Grund für eine vollstationäre Behandlung vorliege und es sei eine Entlassung erfolgt. Sie habe eine vorstationäre Behandlung im Krankenhaus (entsprechend § 115a SGB V) erbracht. Bei einer vorstationären Behandlung solle u.a. gerade geklärt werden, ob eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit bestehe. Ob sie notwendig sei, sei dem Ermessen des verantwortlichen Krankenhausarztes anheimgegeben, dies finde im Wortlaut des § 115a SGB V Berücksichtigung. Aus dem Text des § 115a SGB V folge gerade nicht, dass die vorstationäre Behandlung nur im Vorfeld oder Nachgang zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung erfolgen könne. Sei dies nicht der Fall, müsse eine ambulante Behandlung erfolgen. Ob dies dann im Wege einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus oder bei einem niedergelassenen Vertragsarzt erfolge, sei unerheblich. Das Krankenhaus sei als stationärer Leistungserbringer aktiv und eine stationäre Versorgung sei letztlich vermieden worden.
Sie beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 119,13 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 26.8.2009 zu zahlen und die Berufung...