Entscheidungsstichwort (Thema)
Zu den Voraussetzungen der Pflegestufe I bei einem an Diabetes leidenden Kind
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über Leistungen aus der Pflegeversicherung nach der Pflegestufe I.
Der 2004 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert. Er leidet an einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ I.
Am 11. Juli 2006 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung. Im Auftrag der Beklagten erstellte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein Gutachten vom 02. August 2006, in welchem der - im Vergleich mit einem gleichaltrigen gesunden Kind erhöhte - Pflegebedarf des Klägers in der Grundpflege, dort allein im Bereich Ernährung, mit 44 Minuten täglich eingeschätzt wurde.
Im Widerspruchsverfahren machte der Kläger einen höheren Hilfebedarf geltend und begründete diesen unter anderem mit der Notwendigkeit des Händewaschens vor jedem Blutzuckertest, mit einer speziellen Haut- und Zahnpflege, dem Erstellen von Verlaufsprotokollen, einer zeitaufwendigen Nahrungsaufnahme und den besonderen Anforderungen beim Abwiegen und Bemessen der Mahlzeiten.
In Stellungnahmen nach Aktenlage vom 15. September 2006, 16. Oktober 2006 und 16. Dezember 2006 hielt der MDK die zuvor getroffene Einschätzung aufrecht und führte aus, es handele sich bei dem Kläger um ein altersentsprechend entwickeltes Kind, das sogar schon kontinent sei und dessen Mehraufwand bei den Blutzuckerkontrollen, dem Spritzen, Abwiegen und Bemessen der Mahlzeiten nicht im Rahmen des SGB XI berücksichtigungsfähig sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 08. Februar 2007 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück.
Dagegen richtet sich die am 07. März 2007 erhobene Klage, mit welcher der Kläger Leistungen aus der Pflegeversicherung nach der Pflegestufe I begehrt. Zur Begründung hat er vorgetragen, durchschnittlich 12 x täglich seien Blutzuckermessungen erforderlich, davon 3-4 x nachts. Eventuell erforderliche zusätzliche Nahrungsaufnahmen seien dann auch mit zusätzlicher Zahnpflege verbunden. Er benötige viel Flüssigkeit und schwitze stark, besonders nachts. Deshalb sei unter Umständen auch nachts ein Wechsel der Schlafkleidung erforderlich. Der Kläger hat einen Bericht der Klinik X. vom 15. Februar 2007 sowie Verlaufsprotokolle zur Stoffwechseleinstellung vorgelegt.
Auf Grund einer Beweisanordnung des Gerichts gem. § 106 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat die Pflegesachverständige D. ein Gutachten vom 19. Juni 2007 erstellt. Hierin hat sie ausgeführt, der Kläger sei ein gut beweglicher Junge mit altersentsprechend entwickelter Feinmotorik. Er könne die für ihn mundgerecht zubereitete Nahrung selbständig essen und aus einem Glas oder CL. trinken, allerdings noch nicht sicher ein Getränk eingießen. Er könne sich frei bewegen und auch die Treppe überwinden. Er sei schlank und mobil und spreche verständlich. Auch sei er vollständig kontinent. Der Kläger esse mit gutem Appetit und ohne Ablehnung gegen das Essen oder das gestellte Getränk. Im Bereich der Körperpflege betrage der Gesamthilfebedarf des Klägers ca. 61 Minuten am Tag. Dieser Hilfebedarf sei bei Heranziehung der Tabelle für ein gleichaltriges gesundes Kind als altersentsprechender Pflegeaufwand zu werten. Ein krankheitsbedingter Mehrbedarf bestehe bei der Körperpflege daher nicht. Im Bereich der Ernährung bestehe ein Gesamthilfebedarf von 43 Minuten täglich. Da der altersentsprechende Hilfebedarf bei ca. 28 Minuten liege, habe der Kläger im Bereich der Ernährung einen Mehrbedarf von 15 Minuten täglich für mundgerechte Nahrungszubereitung sowie Anleitung und Beaufsichtigung bei der Nahrungsaufnahme. Der Gesamthilfebedarf im Rahmen der Mobilität betrage 38 Minuten. Dieser Hilfebedarf sei jedoch altersentsprechend. Insgesamt sei nach alledem ein krankheitsbedingter Grundpflegemehrbedarf von ca. 15 Minuten täglich festzustellen.
Auf Antrag des Klägers gem. § 109 SGG hat die Sachverständige E. ein Gutachten vom 05. November 2007 erstellt. Sie hat den krankheitsbedingten Pflegemehraufwand des Klägers mit 107 Minuten täglich im Bereich der Grundpflege eingeschätzt. Dabei hat sie in der Ermittlung des Hilfebedarfs den von den Eltern des Klägers angegebenen Hilfebedarf in vollem Umfang berücksichtigt und dann pauschal den altersentsprechenden Hilfebedarf abgezogen. Im Bereich der Ernährung hat sie allein für die Nahrungsaufnahme 75 Minuten eingestellt, da die Eltern berichteten, dass sie während der gesamten Zeit am Tisch beim Kind säßen; das Kind müsse doch erst lernen, mit dem Löffel zu essen.
Der Kläger hält die Ausführungen der Sachverständigen E. für zutreffend. Er ist der Ansicht, er müsse besonders aufwändig beim Essen beobachtet werden, da er zum Aufessen der Mahlzeit angehalten werden müsse und da im Falle des “Kleckerns„ auch nachberechnet werden müsse, ob ...