Entscheidungsstichwort (Thema)
Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion eines vom Versicherten bei der Krankenkasse gestellten Leistungsantrags
Orientierungssatz
1. Hat der Versicherte bei seiner Krankenkasse einen hinreichend bestimmten Leistungsantrag gestellt, liegt die beantragte Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung und hat die Krankenkasse den Antrag nicht fristgerecht beschieden, so gilt die Leistung nach Ablauf der Frist gemäß § 13 Abs. 3a SGB 5 als genehmigt.
2. Schaltet die Krankenkasse den MDK ein, so gilt gemäß § 13 Abs. 3a S. 1 SGB 5 eine Frist von fünf Wochen anstelle der grundsätzlichen Dreiwochenfrist. Dies setzt voraus, dass die Krankenkasse den Versicherten über die Einschaltung des MDK und die sich daraus ergebende längere Entscheidungsfrist taggenau informiert.
Tenor
Der Bescheid der Beklagten vom 23.10.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.01.2014 wird aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine laparoskopische Magen-Bypass-Operation als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Gründe
I.
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Klägerin Anspruch auf eine laparoskopische Magen-Bypass Operation hat.
Die 1968 geborene, bei der Beklagten versicherte Klägerin beantragte am 01.10.2013 bei der Beklagten die Genehmigung einer laparoskopischen Magen-Bypass Operation unter Vorlage ärztlicher Unterlagen.
Am 04.10.2013 beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Erstellung eines Gutachtens nach Untersuchung der Klägerin. Mit Schreiben vom 08.10.2013 übersandte der MDK der Klägerin einen Fragebogen zum Ausfüllen und bat um Übersendung einer psychiatrisch/psychotherapeutischen Stellungnahme bis zum 18.10.2103.
Am 17.10.2013 untersuchte der MDK die Klägerin. Bei einem BMI von 44kg/m² seien derzeit die Voraussetzungen für eine adipositas-chirurgische Maßnahme im Sinne einer Ultima ratio nicht erfüllt. Es sei zunächst die Durchführung einer multimodalen konservativen Therapie bestehend aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie unter der Leitung eines Ernährungsmediziners über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten erforderlich.
Mit Bescheid vom 23.10.2013 lehnte die Beklagte den Antrag ab.
Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Zur Begründung legte der Prozessbevollmächtigte der Klägerin dar, warum eine Ultima-Ratio-Situation gegeben sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 16.01.2014 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Am 19.02.2014 hat die Klägerin Klage erhoben.
Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt schriftlich,
den Bescheid der Beklagten vom 23.10.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.01.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine bariatrische Operation zur Gewichtsreduktion als Sachleistung zur Verfügung zu stellen, dies einschließlich der postoperativen Nachsorge.
Die Beklagte beantragt schriftlich,
die Klage abzuweisen.
Das Gericht hat Befundberichte eingeholt und weiter medizinischen Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Herrn Dr. C. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die schwere Gonarthrose des linken Knies eine erhebliche Beeinträchtigung der körperlichen Belastbarkeit und Beweglichkeit darstelle. Diese lasse sich medikamentös zwar lindern, die Klägerin leide aber unter den Beschwerden bereits bei normaler Belastung im Alltag. Die Behandlung der Arthrose erfolge derzeit mittels Krankengymnastik, eine Ausdauersportart sei nicht zumutbar und würde die Schwellneigung des Kniegelenkes infolge der hohen Gewichtsbelastung vermutlich verschlimmern. Eine sportliche Aktivität im Wasser wäre denkbar. Da die Klägerin jedoch nicht schwimmen könne, ergeben sich auch hier eine erhebliche Einschränkung. Belastungen im Sinne der Sporttherapie im Rahmen eines multimodalen Programms seien nicht zumutbar.
Die Klägerin sei bisher nicht ausreichend vorbehandelt und aufgeklärt über die beantragte Operation.
In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 10.05.2016 stellt der Sachverständige fest, dass im Hinblick auf eine wirksame Behandlung der hochgradigen Adipositas eine ultima-ratio-Situation bezüglich der beantragten Operation gegeben sei. Die Indikationsstellung und Durchführung der Operation setzte jedoch eine umfassende Vorbereitung der Klägerin voraus. Dies sei zum Untersuchungszeitpunkt nicht der Fall gewesen. Konservative Therapieverfahren stünden zur Erzielung eines Behandlungserfolges nach heutigem Kenntnisstand nicht zur Verfügung.
Die Beklagte ist der Ansicht, dass auch durch das eingeholte Gutachten ein Anspruch der Klägerin nicht begründet werde. Auch nach den Ausführungen des Sachverständigen bestehe bei einem BMI um 46 keine primäre Indikation zur beantragten bariatrischen Operation. Auch seien die notwendigen Vorbereitungen der Klägerin auf die Operation und die ernährungstherapeutischen postoperativen notwendigen Maßnahmen bisher n...