SG Dresden Urteil vom 04.05.2005 - S 11 KA 671/04

Entscheidungsstichwort (Thema)

Bewertungsausschuss. Umsetzungsbeschluss. Gliederung. haus- und fachärztliche Leistungen. keine Verstöße gegen Vertrauensschutz bzw höherrangiges Recht. Erteilung von Ausnahmegenehmigungen nach § 73 Abs 1a S 3 SGB 5 (hier: Internist). Berücksichtigung. ambulantes Operieren von Krankenhäusern. Befristung für ein Jahr

Orientierungssatz

1. Die Umsetzungsbeschlüsse des Bewertungsausschusses unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorgaben hinsichtlich der Gliederung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung verstoßen weder gegen Vertrauensschutzgesichtspunkte noch gegen höherrangiges Recht.

2. Bei der Erteilung von Ausnahmegenehmigungen nach § 73 Abs 1a S 3 SGB 5 dürfen die Zulassungsgremien das Tätigwerden von Krankenhäusern nach § 115b SGB 5 berücksichtigen. Insbesondere steht dem nicht S 3 der Nr 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinie-Ärzte (ÄBedarfsplRL) und auch der grundsätzliche Vorrang der ambulanten Leistungserbringung durch niedergelassene Vertragsärzte nicht entgegen.

3. Soweit Ausnahmegenehmigungen nach § 73 Abs 1a S 3 SGB 5 für den Zeitraum von einem Jahr ausgesprochen wurden, ist dies nicht zu beanstanden.

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Die Sprungrevision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist der Umfang der weiteren Genehmigung zur Leistungserbringung und Abrechnung gastroenterologischer Leistungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung streitig.

Der Kläger ist Facharzt für Innere Medizin und nimmt aufgrund Wahlentscheidung seit dem 01.01.1996 an der hausärztlichen Versorgung teil. Im Jahr 2001 hat er 1.551 Gastroskopien, 755 Koloskopien und 87 Sigmoidskopien abgerechnet. Mit Schreiben vom 11.03.2002 beantragte der Kläger, ab 01.01.2003 auch weiterhin gastroenterologische Leistungen nach GOP 740, 741, 760, 763 sowie die Zuschläge nach GOP 767 und 768 des Kapitels F IV des EBM-Ä abrechnen zu können. Der Zulassungsausschuss hat diesen Antrag mit Beschluss vom 26.08.2002 abgelehnt. In dem hiergegen angestrengten Antragsverfahren (S 25 KA 1092/02 ER) wurde dem Kläger durch Beschluss vom 20.12.2002 befristet bis zum Erlass des Widerspruchsbescheides genehmigt, trotz Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung die beantragten gastroenterologischen Leistungen weiterhin abzurechnen. Im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsausschuss am 29.01.2003 wurde ein Einvernehmen dahingehend erzielt, dass der Kläger pro Quartal 175 Koloskopien (GOP 760, 763 EBM-Ä) und 350 Gastroskopien (GOP 741 EBM-Ä), einschließlich Zuschläge, befristet bis zum 30.09.2003 abrechnen kann. Auf seinen weiteren Verlängerungsantrag vom 08.07.2003, in dem der Kläger zugleich um Überprüfung bzw. Erweiterung der Anzahl der Leistungen bat, hat der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 01.09.2003 eine weitere, befristete Genehmigung erteilt. Danach durfte der Kläger mit Wirkung vom 01.10.2003 bis 31.03.2004 pro Quartal 175 Koloskopien und 350 Gastroskopien erbringen und abrechnen.

Mit Schreiben vom 17.12.2003 beantragte der Kläger die weitere Ermächtigung zur Erbringung gastroskopischer und koloskopischer Leistungen über das 1. Quartal 2004 hinaus. Der Antrag wurde zunächst zurückgestellt, da der Kläger die Anforderungen der Hygienequalität auch in der 2. Überprüfung nicht erfüllt hatte. Nachdem in der 3. Überprüfung die hygienisch-mikrobiologischen Anforderungen erfüllt waren, wurde der Antrag weiter bearbeitet. Der Zulassungsausschuss hat Ermittlungen bei den Fachärzten für Innere Medizin im Bereich Bautzen/Bischofswerda angestellt. Dabei gab die Fachärztin für Innere Medizin (Gastroenterologie) Dr. K. mit Schreiben vom 01.02.2004 an, dass die Erteilung der Genehmigung abzulehnen sei. Zur Abdeckung des Versorgungsbedarfs stünden nunmehr, ab 01.01.2004, auch die O.-Kliniken mit Standorten in Bautzen und Bischofswerda zur Verfügung, die gastroenterologische Leistungen im Rahmen des ambulanten Operierens erbringen können. Die Ärztin verwies weiter auf den niedrigen Wert ihres PMV und die damit verbundene Beschneidung ihrer Leistungsfähigkeit. Mit weiterem Schreiben vom 21.03.2004 teilte Frau Dr. K. die von ihr abgerechneten gastroenterologischen Leistungen des 1. Quartals 2004 mit und führte aus, es seien noch weitere 15 bis 20 Koloskopien zusätzlich möglich. Im Rahmen der weiteren Sachverhaltsermittlungen zog der Zulassungsausschuss das Schreiben der O.-Kliniken vom 22.12.2003, gerichtet an die Beigeladene zu 7.) bei. Bezug nehmend auf § 115b SGB V gaben der Geschäftsführer und der ärztliche Direktor an, dass die gastroenterologischen Leistungen nach EBM-Ä, F IV der Ziffern 730 bis 765 komplett in den ambulanten Bereich ausgegliedert worden seien. Ferner bestand noch eine persönliche Ermächtigung der Frau DM G. im Klinikum Bischofswerda, die zu ihren Kapazitäten bei der Durchführung kurativer Koloskopien befragt wurde. Die im Planungsbereich (Bischofswerda) ebenfalls niedergelassene Inter...