Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. unmittelbare Anwendung des Fallpauschalenkatalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG. normative Wirkung der Pflegesatzvereinbarung
Orientierungssatz
1. Der Fallpauschalenkatalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG hat normative Wirkung. Krankenhausträger und Kostenträger sind unmittelbar an den Fallpauschalenkatalog gebunden (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R = BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2 RdNr 18).
2. Die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem Katalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG setzt weder voraus, dass die Pflegesatzparteien zuvor eine Pflegesatzvereinbarung nach § 11 KHEntgG geschlossen haben noch dass das Krankenhaus die Konvergenzphase nach § 4 KHEntgG durchlaufen hat.
3. Die Pflegesatzvereinbarung nach § 11 KHEntgG ist ein Vertrag mit normativer Wirkung gegenüber Dritten. Bei solchen Verträgen ist die Auslegung allein an der objektiven Erklärungsbedeutung und nicht am subjektiven Willen der Vertragspartner auszurichten (vgl BSG vom 3.3.1999 - B 6 KA 18/98 R RdNr 15 und vom 31.1.2001 - B 6 KA 33/00 R = SozR 3-2500 § 115 Nr 1 RdNr 24).
Tenor
I. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 92.283,91 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 22.Mai 2012 zu zahlen.
II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
III. Der Streitwert wird auf 92.283,91 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Abrechnung von Krankenhausleistungen.
Die Klägerin betreibt das Fach- und Privatkrankenhaus K.. Es handelt sich um ein Fachkrankenhaus zur Behandlung neurologischer Erkrankungen und Beatmungsentwöhnung (Weaning). In dem Krankenhausplan für die Jahre 2007 und 2008 ist die Klägerin mit 25 Betten und in dem Krankenhausplan für die Jahre 2009 und 2010 mit 80 Betten aufgenommen.
Am 11.08.2003 schloss die Klägerin unter anderem mit der Beklagten die “Pflegesatzvereinbarung für Krankenhäuser im Freistaat Sachsen 2003„ (PSV 2003) auf den Grundlagen der §§ 17, 17b, 18 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 17 Bundespflegesatzverordnung (BPflV). Der PSV 2003 lag die im Krankenhausplan ausgewiesene Bettenzahl von 25 zu Grunde. Unter der Überschrift “IX Pflegesatzzeitraum„ heißt es der PSV 2003 wörtlich:
“Als Pflegesatzzeitraum gilt die Zeit vom 1. Januar 2003 bis 31. Dezember 2003. Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraumes werden im Rahmen der Weitererhebung die Pflegesätze ohne Ausgleiche, Zu- und Abschläge bis zur Genehmigung neuer Entgelte berechnet.„
Auf den Inhalt der PSV 2003 im Übrigen wird Bezug genommen (vgl. Blatt 52ff. der Gerichtsakte).
In der Folge wurden die stationären Aufenthalte der Versicherten der Beklagten auf der Grundlage der in der PSV 2003 vereinbarten tagesgleichen Pflegesätze, vergütet. In den Jahren 2004 bis 2008 kam es nicht zum Abschluss weiterer Pflegesatzvereinbarungen.
Mit Schreiben vom 13.02.2009 forderte die Klägerin die betroffenen Krankenkassen auf, Budgetverhandlungen für das Jahr 2009 aufzunehmen. Die Aufnahme der Verhandlungen verzögerte sich und auch nach Aufnahme der Verhandlungen konnte zunächst keine Einigung für eine Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2009 erzielt werden. Die daraufhin angerufene Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze im Freistaat Sachsen (im Folgenden: Schiedsstelle) beschloss am 27.01.2010 u. a., dass die Klägerin für 2009 Anspruch auf die Vereinbarung/Festsetzung eines Budgets auf DRG-Basis habe und dass für die Berechnung die Festlegungen im Krankenhausplan 2009/2010 in Verbindung mit dem Feststellungsbescheid zu Grunde zu legen seien. Ferner seien für die Mehrleistungen 2009 nach § 4 Abs. 2a Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) ein Abschlag in Höhe von 20 % vorzunehmen.
Schließlich schloss die Klägerin am 14.12.2011 unter anderem mit der Beklagten “die Vereinbarung für Krankenhäuser im Freistaat Sachsen 2009„ (PSV 2009). Unter Abschnitt 1, der die Erlöse nach dem KHEntgG regelt, ermittelten und vereinbarten die Pflegesatzparteien gemäß § 4 Abs. 2 KHEntgG auf der Grundlage des landesweit geltenden Basisfallwerts nach § 10 KHEntgG ein Erlösbudget in Höhe von 26.242.757,00 €. Unter Abschnitt 2 heißt es unter der Überschrift “Zu- und Abschläge„ wörtlich:
“I. Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 Satz 1 KHEntgG
1. Gemäß § 5 Abs. 4 Satz 1 und 2 KHEntgG ergibt sich ein gemeinsamer Zuschlag für vorläufige Erlösausgleiche
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in Höhe von 2.300.000 Euro. |
Rechnungslegung
Der Zuschlag wird auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen, die Zusatzentgelte sowie die sonstigen Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG erhoben und beträgt:
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jahresdurchschnittlich |
8,64 v. H. |
Ab Inkrafttreten der Vereinbarung |
8,64 v. H. |
Der hierfür vorgesehene Entgeltschlüssel lautet: 47100011.
Der ermittelte Wert wird bis zum 31.12.2012 abgerechnet soweit keine neue Vereinbarung in Kraft tritt.
Bei der Ermittlung der endgültigen Ausgleiche 2009 sind einzelvertragliche Regelungen mit anderen Krankenkassen in Bezug auf den hier eingestellt...