Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. kontinuierliche Messung des Gewebezuckers bei Diabetes mellitus Typ I. keine neue Behandlungsmethode. objektive und subjektive Erforderlichkeit von Hilfsmitteln
Orientierungssatz
1. Bei der kontinuierlichen Messung des Gewebezuckers (Continuous Glucosemonitoring - CGM) handelt es sich nicht um eine neue Behandlungsmethode iS von § 135 Abs 1 S 1 SGB 5.
2. Zur objektiven und subjektiven Erforderlichkeit von Hilfsmitteln zur kontinuierlichen Messung des Gewebezuckers (hier: Messsystem "Guardian Real Time").
Tenor
I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 18.01.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.09.2012 verurteilt,
1. die Klägerin zukünftig gegen Vorlage einer ärztlichen Verordnung mit Glukosesensoren zuzüglich der erforderlichen zugehörigen Hilfsmittel des Herstellers Medtronic zur kontinuierlichen Gewebezuckermessung zu versorgen;
2. der Klägerin die für die Beschaffung von Glukosesensoren einschließlich der zugehörigen Hilfsmittel entstandenen Kosten in Höhe von 2.605,68 € zu erstatten.
II. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte die Kosten für das Guardian REAL-Time System zur kontinuierlichen Messung des Gewebezuckers (Continuous Glucosemonitoring - CGM) zu übernehmen bzw. zu erstatten hat.
Auf der Internetseite des Herstellers (…) wird das Guardian REAL-Time System wie folgt beschrieben:
"Das Guardian® REAL-Time System zum kontinuierlichen Glukosemonitoring besteht aus einem Glukosesensor, der unter der Haut - üblicherweise am Bauch- getragen wird und einem Monitor, den der Anwender z.B. am Gürtel trägt. Der Sensor misst die Glukose nicht direkt im Blut sondern in der Zwischenzellflüssigkeit des Unterhautfettgewebes und überträgt die Glukosedaten an den Monitor. Mit dem Guardian® REAL-Time System stehen dem Anwender seine aktuellen Glukosewerte alle 5 Minuten rund um die Uhr zur Verfügung. Anhand dieser Informationen kann der Patient hohe und niedrige Glukosewerte zeitnah verhindern.
Die Vorteile des Guardian REAL-Time Systems
Das Guardian REAL-Time System gibt Ihnen zur herkömmlichen Blutzuckerselbstmessung zusätzliche Sicherheit und Schutzmöglichkeiten.
Das kontinuierliche Glukosemonitoring mit dem Guardian REAL-Time System
- misst alle 10 Sekunden die Glukose in der Zwischenzellflüssigkeit; es bildet über 5 Minuten einen Durchschnittswert und zeigt diesen im Monitordisplay an
- gibt Ihnen Trendinformationen, in welche Richtung sich Ihre Glukosewerte bewegen
- alarmiert Sie, sobald Ihre Glukosewerte zu niedrig oder zu hoch werden.
Sie erhalten somit die Möglichkeit, rechtzeitig zu erkennen, wie sich Ihre Glukosewerte entwickeln, und können dadurch deren Verlauf nach Ihrem individuellen Zielbereich beeinflussen. Punktuell gemessene Blutzuckerwerte sind nach wie vor für Therapieentscheidungen, vor der Nahrungsaufnahme oder zur Bestätigung einer Warnmeldung notwendig."
Mit Beschluss vom 24.11.2011 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) entschieden, dass auf Antrag des GKV-Spitzenverbandes vom 14.07.2011 auf Bewertung der kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten zur Therapiesteuerung bei Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus gem. § 135 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch angenommen und das diesbezügliche Beratungsverfahren gem. 1. Kapitel § 5 der Verfahrensordnung des GBA eingeleitet wird.
Die 1963 geborene Klägerin leidet seit 37 Jahren an Diabetes mellitus Typ I. Sie ist seit 1994 mit einer Insulinpumpe versorgt. Sie leidet trotz Schulung und nach Einschätzung ihrer Ärzte optimaler Compliance unter stark schwankenden Blutzuckerwerten. Auch unter stationären Bedingungen gelang es in der Vergangenheit nicht vollständig, häufige Hypoglykämien und die Labilität des Stoffwechsels zu beherrschen. Nach Angabe der behandelnden Ärzte liegen die Gründe einerseits in einer erloschenen Insulineigenproduktion, der Neigung zur Ketonämie mit Veränderung der Insulinwirksamkeit selbst in üblichen Phasen ohne Nahrungszufuhr in der Nacht, einem deutlich veränderlichen Insulinbedarf innerhalb des Menstruationszyklus und einer hohen Veränderlichkeit der Insulinwirkung bei bereits leichter körperlicher Aktivität.
Im Jahr 2009 beantragte die Klägerin durch den behandelnden Arzt Dr. med. R. die Kostenübernahme von Ausrüstung und Verbrauchsmaterial zum CGM für das System "Guardian Real Time". In dem Antrag führte Dr. med. R. aus, dass der HbA1c-Wert 7,4 % betrage und dies unter den realen Bedingungen der Berufstätigkeit und den damit verbundenen Störgrößen im Regelkreis der Glukosehomöostase das derzeit erreichbare Stoffwechselniveau sei. Limitierend sei unter anderem die Frequenz der durchführbaren Blutglukoseselbstkontrollen im Arbeitsalltag, die bei vier- bis fünfmal am Tag liege. Damit entstünden objektiv verspätete Reaktionen auf Blutglukosewerte außerhalb des Zählbereichs. Zunehmend habe sich trotz des entsprechende...