SG Dresden Urteil vom 21.01.2015 - S 18 KA 180/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsvertrag. Rechtmäßigkeit der Quotierung laboranalytischer Leistungen. Rechtmäßigkeit rückwirkender Änderungen von Honorarverteilungsvorschriften

Orientierungssatz

1. Die auf der Bewertungsebene vereinbarten Euro-Beträge zur Vergütung der Kosten laboranalytischer Leistungen des Kapitels 32 EBM (juris: EBM-Ä 2008) schließen eine Quotierung auf der Ebene der Honorarverteilung nicht aus (vgl SG Dresden vom 3.9.2014 - S 18 KA 163/11 und S 18 KA 167/11; entgegen SG Hamburg vom 15.6.2014 - S 27 KA 152/11).

2. Zur Zulässigkeit rückwirkender Änderungen von Honorarverteilungsvorschriften (vgl BSG vom 24.9.2003 - B 6 KA 41/02 R = SozR 4-2500 § 85 Nr 4).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 19.08.2015; Aktenzeichen B 6 KA 12/15 R)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Kosten des Verfahrens tragen die Beteiligten je zur Hälfte.

III. Der Streitwert wird auf 16.453 EUR festgesetzt.

IV. Die Revision ist zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Quotierung der Vergütung laboranalytischer Untersuchungen.

Bei der Klägerin handelt es sich um eine vertragsärztliche Laborgemeinschaft gemäß § 105 Abs. 2 Satz 2 SGB V, § 1a Nr. 14, § 25 Abs. 3 Satz 7 BMV-Ä bzw. - bis zum 30.09.2013 - § 1a, § 28 Abs. 3 Satz 7 EKV in Form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts.

Mit Honorarbescheid Nr. 965 vom 25.01.2011 setzte die Beklagte das Honorar für die bei der Klägerin im Quartal III/2010 bezogenen Leistungen zu Gunsten gesetzlich krankenversicherter Patienten auf 356.498,42 EUR fest. Hiervon entfielen 352.408,92 EUR auf die Vergütung laboranalytischer Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM. Dieser Betrag ergab sich aus der Summe der Ansätze zu den in Euro ausgewiesenen Bewertungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes, welche die Beklagte mit dem Faktor 0,968450 quotiert und auf volle Cent aufgerundet hatte. Aus der Quotierung der Ansätze ergaben sich bei folgenden Gebührenordnungspositionen rechnerische Kürzungen im Vergleich mit der Abrechnung zu den Bewertungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes:

GOP	Ansätze	Wert nach EBM		Wert quotiert		Differenz
		je GOP	Summe	je GOP	Summe
32030	787	0,50 EUR	393,50 EUR	0,49 EUR	385,63 EUR	7,87 EUR
32059	5.232	0,40 EUR	2.092,80 EUR	0,39 EUR	2.040,48 EUR	52,32 EUR
32072	4.442	0,40 EUR	1.776,80 EUR	0,39 EUR	1.732,38 EUR	44,42 EUR
32073	4.661	0,40 EUR	1.864,40 EUR	0,39 EUR	1.817,79 EUR	46,61 EUR
32078	1.120	0,40 EUR	448,00 EUR	0,39 EUR	436,80 EUR	11,20 EUR
32086	3.575	0,40 EUR	1.430,00 EUR	0,39 EUR	1.394,25 EUR	35,75 EUR
32092	646	1,15 EUR	742,90 EUR	1,12 EUR	723,52 EUR	19,38 EUR
32094	29.144	4,00 EUR	116.576,00 EUR	3,88 EUR	113.078,72 EUR	3.497,28 EUR
32101	19.738	3,00 EUR	59.214,00 EUR	2,91 EUR	57.437,58 EUR	1.776,42 EUR
32103	5.202	0,60 EUR	3.121,20 EUR	0,59 EUR	3.069,18 EUR	52,02 EUR
32104	5.260	0,60 EUR	3.156,00 EUR	0,59 EUR	3.103,40 EUR	52,60 EUR
32105	5.261	0,60 EUR	3.156,60 EUR	0,59 EUR	3.103,99 EUR	52,61 EUR
32106	5.310	0,60 EUR	3.186,00 EUR	0,59 EUR	3.132,90 EUR	53,10 EUR
32107	6.575	0,75 EUR	4.931,25 EUR	0,73 EUR	4.799,75 EUR	131,50 EUR
32112	4.602	0,60 EUR	2.761,20 EUR	0,59 EUR	2.715,18 EUR	46,02 EUR
32113	23.335	0,60 EUR	14.001,00 EUR	0,59 EUR	13.767,65 EUR	233,35 EUR
32115	49	0,75 EUR	36,75 EUR	0,73 EUR	35,77 EUR	0,98 EUR
32116	40	0,75 EUR	30,00 EUR	0,73 EUR	29,20 EUR	0,80 EUR
32118	2.360	1,55 EUR	3.658,00 EUR	1,51 EUR	3.563,60 EUR	94,40 EUR
32120	43.144	0,50 EUR	21.572,00 EUR	0,49 EUR	21.140,56 EUR	431,44 EUR
32121	15.356	0,60 EUR	9.213,60 EUR	0,59 EUR	9.060,04 EUR	153,56 EUR
						7.050,58 EUR

Mit ihrem am 10.02.2011 erhobenen Widerspruch vom 08.02.2011 bat die Klägerin um eine Erklärung der Honorarkürzungen.

Darüber hinaus unterzog die Beklagte im Honorarbescheid Nr. 973 vom 26.04.2011 das das Honorar für die bei der Klägerin im Quartal IV/2010 bezogenen laboranalytischen Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM zu Gunsten gesetzlich krankenversicherter Patienten einer Quotierung mit dem Faktor 0,982340, was eine Kürzung der im Einheitlichen Bewertungsmaßstab mit mehr als 0,50 EUR bewerteten Ansätze nach Nr. 32092, 32094, 32101, 32103, 32104, 32105, 32106, 32107, 32112, 32113, 32115, 32116, 32118, 32121, 32122, 32125, 32128, 32130 und 32135 EBM um insgesamt 3.941,40 EUR bewirkte. Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 28.04.2011 am 04.05.2011 Widerspruch.

Die Beklagte wies beide Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 04.10.2011 zurück. Die Quotierung finde ihre Grundlage in § 3 Abs. 3 des Honorarverteilungsvertrages (HVV) und dem Beschluss des Bewertungsausschusses aus dessen 218. Sitzung am 26.03.2010 (DÄBl. 107 [2010], Nr. 16, Beilage) Teil F Abschnitt II Nr. 1 und Abschnitt I Nr. 2.5.1 in Verbindung mit Anlage 4 Anhang 1. Die Einführung einer Mengenbegrenzung für Leistungen, die nicht den Regelleistungs- und qualifikationsabhängigen Zusatzvolumina (RLV/QZV) unterliegen, aber Bestandteil der morbiditätsbezogenen Gesamtvergütung (MGV) seien, sei erforderlich gewesen, da die MGV auf Basis der abgerec...