SG Dresden Urteil vom 27.02.2013 - S 18 KA 190/11

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des SG Dresden vom 27.2.2013 - S 18 KA 141/11, das vollständig dokumentiert ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 02.07.2014; Aktenzeichen B 6 KA 26/13 R)

Tenor

I. Der zu 3 beigeladene Beschwerdeausschuss Ärzte und Krankenkassen Sachsen wird verurteilt, über den in der Klage vom 01.11.2011 liegenden Widerspruch gegen den Bescheid der Beklagten vom 29.09.2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

II. Die Kosten des Verfahrens tragen die Beklagte und der Beigeladene zu 3 je zur Hälfte.

III. Der Streitwert wird auf 726,19 EUR festgesetzt.

IV. Die Revision ist zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen Arzneimittelkostenregress wegen der Verordnung von Natriumhyaluronat -Injektionslösung (HYALART®).

Der als Facharzt für Chirurgie/Sportmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kläger verordnete im Quartal/IV 2009 in drei Fällen Versicherten der zu 1 beigeladenen Krankenkasse HYALART®-Fertigspritzen (Wirkstoff Natriumhyaluronat ) sowie in zwei Fällen Voltaren Emulgel . Nach Abzug des Rabattes (insgesamt 46,41 EUR) und der gesetzlichen Zuzahlungen (insgesamt 20,00 EUR) von den Bruttoverordnungskosten (792,60 EUR) wurde die Beigeladene zu 1 hierfür mit Nettoverordnungskosten in Höhe von insgesamt 726,19 EUR belastet.

Mit am 23.12.2010 bei der Geschäftsstelle der Prüfgremien eingegangenem Antrag vom 17.12.2010 beantragte die Beigeladene zu 1 die Festsetzung eines Regresses gegen den Kläger. Zur Begründung gab sie unter anderem an, dass die verordneten HYALART®-Fertigspritzen gemäß Anlage III Nr. 9 der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses in der seit dem 01.04.2009 geltenden Fassung (AM-RL) - Verordnungsausschluss für Antiarthrotika und Chondroprotektiva - nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig seien.

Auf das Anhörungsschreiben vom 28.07.2010 nahm der Kläger mit am 28.04.2011 bei der Geschäftsstelle der Prüfgremien eingegangenem Schreiben vom 26.04.2011 zu dem Regressantrag dahingehend Stellung, dass er HYALART® gemäß auf Abschnitt G Nr. 20.2 Buchstabe k der Arzneimittel-Richtlinien (AMR) in der bis zum 31.03.2009 geltenden Fassung (a.F.) zur intraartikulären Injektion bei Gonarthrose eingesetzt habe. Der Stellungnahme beigefügt war ein Prüfbescheid für das Quartal I/2005, in dem die Prüfungsstelle festgestellt hatte, dass der in jenen Verfahren antragstellenden Krankenkasse kein Schaden entstanden sei und der Verordnung eine Indikation nach Nr. 20.2 Buchstabe k AMR a.F. zu Grunde gelegen habe, nachdem im Vorfeld umfassend nicht medikamentöse Maßnahmen (Physiotherapie und Rehabilitation) ausgeschöpft gewesen seien.

Mit Prüfbescheid vom 29.09.2011, der am 07.10.2011 ausgefertigt und am 12.10.2011 zur Post aufgegeben wurde, stellte die Beklagte fest, dass der Beigeladenen zu 1 ein Schaden in Höhe von 726,19 EUR entstanden und vom Kläger zu erstatten sei. Die verordneten HYALART®-Fertigspritzen seien gemäß Teil II Kapitel H § 16 Abs. 3 in Verbindung mit Anlage III Nr. 9 AM-RL von der Verordnungsfähigkeit ausgeschlossen. Die vom Kläger hiergegen vorgetragenen Einwände würden nicht durchgreifen. An die früheren Entscheidungen der Prüfgremien sei die Beklagte nicht gebunden. Die Begründung enthielt den abschließenden Hinweis, dass gemäß § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V in Verbindung mit Anlage 6 Abs. 6 der Prüfungsvereinbarung ein Vorverfahren vor dem Beschwerdeausschuss nicht stattfinde. Die Rechtsbehelfsbelehrung benannte als statthaften Rechtsbehelf die Klage zum Sozialgericht.

Hiergegen richtet sich die am 02.11.2011 beim Sozialgericht Dresden eingegangene Klage, mit der sich der Kläger gegen den Prüfbescheid der Beklagten zunächst in vollem Umfang wendete. Der Kläger macht geltend, gemäß der Präambel zu Anlage III AM-RL ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen zur Verordnung des ausgeschlossenen Arzneimittels berechtigt gewesen zu sein. Hier seien alle anderen therapeutischen Möglichkeiten zuvor erfolglos ausgeschöpft gewesen. Mit der Anlage zur Klagebegründung vom 14.05.2011 reichte der Kläger darüber hinaus an die Versicherten adressierte Schreiben vom 23.04.2012 zur Gerichtsakte, in denen die Begründung für die HYALART®-Injektionsserie unter eingehender Darstellung der Diagnosen, des bisherigen Therapieverlaufs, des Behandlungsziels, der therapeutischen Wirkung und des Behandlungserfolges dargestellt wird. Der Kläger vertritt die Auffassung, die Begründung könne auch noch nachgereicht werden. Eine Begründung im zeitlichen Zusammenhang mit der Verordnung fordere das Gesetz nicht.

Mit Beschluss vom 25.01.2013 hat das Gericht den Beschwerdeausschuss Ärzte und Krankenkassen Sachsen zum Verfahren beigeladen. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung vom 27.02.2013 seine Klage unter Aufrechterhaltung der Anfechtungsklage im Übrigen im Sinne der hilfsweisen Verurteilung des Beigeladenen zu 3 zur Bescheidung des in der Klage liegen...