SG Dresden Urteil vom 27.11.2014 - S 11 KA 166/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Ausschluss der Transportkostenpauschale in Nr 40100 EBM (juris EBM-Ä) verstößt gegen höherrangiges Recht

Orientierungssatz

1. Der Ausschluss der Transportkostenpauschale in Nr 40100 EBM (juris: EBM-Ä) in den Fällen, in denen im selben Behandlungsfall neben Leistungen des Speziallabors nach Abschnitt 32.3 EBM-Ä auch Leistungen des Allgemeinlabors nach den Abschnitt 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä erbracht wurden, verstößt gegen Art 12 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG (Entgegen SG Düsseldorf vom 12.02.2014 - S 14 KA 434/10, anhängig BSG Az. B 6 KA 39/14 R).

2. Az beim LSG Chemnitz: L 8 KA 1/15.

Tenor

I. Der Bescheid der Beklagten vom 25.01.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2011 wird aufgehoben, soweit die Beklagte die Leistungen der Klägerin nach der Nr. 40100 EBM gestrichen hat, weil die Kostenpauschale in demselben Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM berechnungsfähig ist, und die Beklagte insoweit verurteilt, die Vergütung nachzuzahlen.

II. Von den Kosten des Verfahrens tragen die Beklagte 53 v.H. und die Klägerin 47 v.H.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Im Streit stehen sachlich-rechnerische Richtigstellungen der Nr. 40100 EBM für das Quartal III/2010.

Das klagende MVZ, das im Quartal III/2010 mit vier Fachärzten für Laboratoriumsmedizin, drei Fachärzten für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie und einem Facharzt für Immunologie an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen hat, wird in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) mit Sitz in B. geführt.

Mit dem Honorarbescheid vom 25.01.2011 setzte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2010 auf 3.426.273,50 EUR (ohne Honorar Sonderkostenträger) fest. Bei der Berechnung dieses Honorars hat die Beklagte 65.871 Ansätze der mit 2,60 EUR bewerteten Kostenpauschale nach der Nr. 40100 EBM in Höhe von insgesamt 171.264,60 EUR gestrichen, weil deren Ansatz in demselben Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM berechnungsfähig ist.

Darüber hinaus vergütete die Beklagte in Anwendung von § 3 Abs. 3 der Honorarverteilungsvereinbarung (HVV) die Ansätze der Laborgrundpauschale nach der Nr. 12220 EBM nicht zum Regionalpunktwert nach der Sächsischen Gebührenordnung in voller Höhe von 3,5048 Cent, sondern mit einer Quote von 0,96845. Bei den laboranalytischen Untersuchungen nach Abschnitt 32.2 und 32.3 EBM wurde von der Beklagten ebenfalls die Quote von 0,96845 auf die im EBM ausgewiesenen EURO-Beträge in Ansatz gebracht. Bei den übrigen kurativen Leistungen nahm die Beklagte auf der Grundlage von § 8 Abs. 3 HVV eine Quotierung von 0,40668 auf den Regionalpunkt vor.

Mit dem am 08.02.2011 eingegangenem Widerspruch vom 07.02.2011 hat sich die Klägerin unter Bezugnahme auf ihre Begründung zum Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/2009 gegen die Richtigstellungen der Nr. 40100 EBM und die quotierte Vergütung der Laborleistungen gewandt. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.09.2011 zurück. Die auf der Grundlage von § 8 Abs. 3 HVV vorgenommene Quotierung sei rechtmäßig. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 sehe in Teil F II Nr. 1 eine Steuerungsmöglichkeit für Leistungen außerhalb der RLV bzw. für nicht den RLV unterliegenden Arztgruppen ausdrücklich vor. Zur Vergütung der Konsiliar- und Grundpauschale mit den Nrn. 12210 und 12220 EBM sowie der Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM sei gemäß dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 nach Teil I Nr. 2.5.1 i.V.m. Anlage 4 Anhang 1 ein Vorwegabzug zu bilden. Diese Vorgaben des Bewertungsausschusses seien mit § 3 Abs. 3 HVV korrekt umgesetzt worden.

Nach der zum 01.04.2009 erfolgten Änderung der Leistungslegende der Nr. 40100 EBM sei die Kostenpauschale in demselben Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 berechnungsfähig. Als Körperschaft des öffentlichen Rechts sei die Beklagte an die verbindlichen Vorgaben des EBM gebunden.

Hiergegen richtet sich die von der Klägerin am 28.09.2011 erhobene Klage. Wegen der von der Beklagten vorgenommenen Quotierung der Vergütung haben die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung einen Teilvergleich geschlossen.

Die Klägerin macht weiterhin geltend, die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Nr. 40100 EBM auf der Grundlage des ab dem Quartal II/2009 eingeführten Abrechnungsausschlusses sei rechtswidrig. Zur Begründung hat sie auf ihr Vorbringen im Verfahren S 11 KA 166/11 Bezug genommen, in dem sie ausgeführt hat, der Abrechnungsausschluss sei willkürlich und im Sinne von Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) gleichheitswidrig. Ein Abrechnungsausschluss sei nur bei (Teil-)Identität der Leistungen zulässig. Diese sei hier nicht gegeben, da die pauschale Kostenerstattung für die in Nr. 40100 EB...