SG Düsseldorf Urteil vom 05.11.2003 - S 2 KA 142/02

nicht rechtskräftig

Tenor

Leitsätze:

1. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 (Dt. Ärztebl. 2000, A-556 ff.) ist zwar in seinen einzelnen Schritten in vielerlei Hinsicht angreifbar, erreicht jedoch im Ergebnis das vom Gesetzgeber verfolgte Ziel einer angemessenen vertragspsychotherapeutischen Vergütung je Zeiteinheit (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V).

2. Eine angemessene Vergütung in diesem Sinne ist dann anzunehmen, wenn die Einnahmen-Überschüsse (Brutto-Honorare abzüglich Praxiskosten in Höhe von 66.000,- DM) voll ausgelasteter vertragspsychotherapeutischer Praxen um nicht mehr als 15 % geringer sind als diejenigen vergleichbarer Arztgruppen.

3. Ein Mindestpunktwert von 7,6672 Pf. für die zeitgebundenen antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM erfüllt im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein die Voraussetzungen für eine angemessene Vergütung im Jahre 2000.

4. Der weitere Beschluss des Bewertungsausschusses zur Änderung des EBM vom 16.02.2000 (Dt. Ärztebl. 2000, A-560), der mit Wirkung ab 01.04.2000 den Kreis der psychotherapeutischen Leistungserbringer auf solche erweitert hat, die mehr als 90 % ihres Gesamtleistungsbedarfs aus den Leistungen der Abschnitte G IV, G V und den Leistungen nach Nrn. 855 bis 858 des Abschnitts G III EBM erzielen, ist nicht zu beanstanden, da er die entsprechende Definition der "ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte" in den Bedarfsplanungsrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen übernimmt.

Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Die Sprungrevision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über das dem Kläger in den Quartalen 1/00 und 3/00 zu gewährende Honorar.

Der Kläger ist als Psychologischer Psychotherapeut in Düsseldorf niedergelassen und nimmt an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teil. In den Quartalen 1/00 bis 4/00 vergütete die Beklagte ihm ein Honorar aus vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit im Bereich der Primär- und Ersatzkassen (ohne Bundeswehr) in Höhe von 202.102,33 DM.

Grundlage der Honorarberechnung war der Beschluss des Bewertungsausschusses "gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten gemäß § 85 Abs. 4a SGB V (GKV-GR 2000) mit Wirkung zum 1. Januar 2000" vom 16.02.2000 (Dt. Ärztebl. 2000, A-556 ff.) sowie § 6 Abs. 4 des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten (HVM). Diese Bestimmung hatte in ihrer zum 01.01.2000 in Kraft getretenen Fassung vom 19.05.2000 (Rhein. Ärztebl. 6/2000, 75 ff.) zunächst vorgesehen, dass von dem nach Abzug bestimmter Vorwegzahlungen für Primär- bzw. Ersatzkassen verbleibenden Gesamtvergütungsbetrag nach der Richtlinie des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 entsprechend § 85 Abs. 4a SGB V vorweg abgezogen werden ... (lit. d) Psychotherapie-Honorarvolumen %ual auf Basis der Quartale 1-4/99 getrennt nach haus- und fachärztlichem Anteil. Anteilig hinzugefügt wird das aus dem Honorartopf der Nervenärzte vergütete Volumen für psychotherapeutische Leistungen auf dem Stand der zuletzt durchgeführten Arztzahldynamisierung. Gemäß § 6 Abs. 5a verteilt sich das nach Abzug der weiteren Vorwegzahlungen gemäß Abs. 4 verbleibende trennungsrelevante Honorarvolumen entsprechend der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses zur Festlegung von Kriterien zur Teilung der Gesamtvergütungen gemäß § 85 Abs. 4b SGB V (GKV-GR 2000) in einen haus- bzw. fachärztlichen Versorgungsbereich. Innerhalb des hausärztlichen bzw. fachärztlichen Bereiches werden vorab vergütet ... psychotherapeutische Leistungen bei einem Anteil 90 % mit einem Mindestpunktwert. Der festgelegte Mindestpunktwert gilt nur für die zeitgebundenen antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnittes G IV EBM bis zu einer Höhe von insgesamt 561.150 Punkten je Quartal und Arzt für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte und -therapeuten. Sinkt der sich rechnerisch ergebende Restpunktwert Psychotherapie um mehr als 15 % unter den Mindestpunktwert, so ist der Mindestpunktwert so abzusenken, dass die Differenz um nicht mehr als 15 % überschritten wird.

Diese Honorarverteilungsregelungen wurden von der Aufsichtsbehörde mit Schreiben vom 22.08.2000 beanstandet. Zum einen sei die Stellungnahme des Beratenden Fachausschusses gemäß § 79 b Sätze 5 - 7 SGB V zur Änderung des HVM nicht an die Vertreterversammlung der Beklagten und an den HVM-Ausschuss weitergeleitet worden, damit sie in die Entscheidung habe einbezogen werden können. Der Beschluss der Vertreterversammlung zur Änderung des HVM sei damit nichtig. Zum anderen stelle die Honorarverteilungsregelung nicht sicher, dass der gemäß Beschluss des Bewertungsausschusses vorgegebene Mindestpunktwert nicht unterschritten werde. Sollte der floatende Punktwert für die "übrige" Psychotherapie 15 % oder mehr unter den festen Punktwert für ...