Entscheidungsstichwort (Thema)
Anspruch der Spitzenverbände der Krankenkassen gegen die Kassenzahnärztliche Bundevereinigung auf Datenübermittlung
Orientierungssatz
Die unmissverständlich formulierte und hinsichtlich der Daten klar detaillierte Übermittlungsverpflichtung der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen ergibt sich dem Grunde nach aus § 295 Abs. 2 S. 1 Nrn. 1 bis 8 SGB V. Gemäß Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 dieser Vorschrift obliegt den Vertragspartnern lediglich, "das Nähere" über die Pflichten der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen zu regeln, insbesondere auch Form, Frist und Umfang der Weiterleitung der Abrechnungsunterlagen an die Krankenkassen(verbände). Der Kern der Übermittlungspflicht folgt damit bereits aus dem Gesetz selbst, wobei allein verfahrensrechtliche Ausgestaltungen untergesetzlichen Vereinbarungen vorbehalten bleiben sollen.
Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin zum Zwecke der Abrechnungsprüfung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern für jedes Quartal und für jeden Behandlungsfall, beginnend ab dem I. Quartal 2007, folgende Daten als Datensatz zu übermitteln: 1. Angaben nach § 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, 6 und 7 SGB V, 2. Zahnarztnummer, in Überweisungsfällen die Zahnarztnummer des überweisenden Arztes, 3. Art der Inanspruchnahme, 4. Art der Behandlung, 5. Tag der Behandlung, 6. Abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach § 295 Abs. 1Satz 5 SGB V mit Zahnbezug und Befunden, 7. Kosten der Behandlung sowie 8. Zuzahlungen nach § 28 SGB V 2.
2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte darüber hinaus verpflichtet ist, der Klägerin die unter Ziffer 1. genannten Daten im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern ab dem I. Quartal 2005 zum Zwecke der Abrechnungsprüfung zu übermitteln.
3. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Streitig ist ein Anspruch auf Datenübermittlung.
Unter dem 01.11.2007 wandte sich die Klägerin an die Beklagte mit der Bitte, ihr die in § 295 Abs. 2 Satz 1 SGB V genannten Daten ab dem 1. Quartal 2007 im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zum Zwecke der Abrechnungsprüfung gemäß § 106 a Abs. 3 SGB V zur Verfügung zu stellen. Zwar sei ihr bewusst, dass es derzeit noch einigen Regelungsbedarf gebe, um die Vorgaben des § 295 Abs. 3 SGB V umzusetzen. Daher beschränke sie sich daher auf den gesetzlichen Mindestanspruch und bitte neben der Übersendung der "Einzelfallnachweise" (EFN) und "Prüfung der Leistungspflicht" (PLP) um die "Zusammenführungsinformationen" (IZF) mit verschlüsselter Zahnarztnummer.
Dies lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 05.12.2007 ab. Solange der bestehende Vertrag über den Datenträgeraustausch zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV weiterhin unverändert gelte und nicht entsprechend angepasst worden sei, könne sie der Forderung der Klägerin nicht nachkommen.
Am 15.01.2008 hat die Klägerin Klage erhoben.
Zur Begründung ihres Anspruchs verweist sie auf ihre Prüfungspflicht, die sich unmittelbar aus § 106 a Abs. 3 SGB V ergebe und bereits ab 01.01.2004 bestehe. Soweit hierzu erst ab 01.07.2008 Richtlinien gemäß § 106 a Abs. 6 SGB V in Kraft getreten seien, bedeute dies nicht, dass die Klägerin bis dahin zu einer Plausibilitätsprüfung nicht berechtigt gewesen sei. Denn in den Richtlinien solle lediglich im Interesse einer bundesweiten Gleichbehandlung der Leistungserbringer gemeinsam und einheitlich der Inhalt der Prüfungen sowie das bei diesen Prüfungen anzuwendende Verfahren verbindlich festgelegt werden.
Die geltend gemachte Datenübermittlungsverpflichtung der Beklagten folge unmittelbar aus § 295 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Soweit der geänderte "Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträgern oder im Wege elektronischer Datenübertragung" erst mit Wirkung zum 01.07.2008 in Kraft getreten sei und keine Rückwirkung enthalte, stehe dies dem Übermittlungsanspruch nicht entgegen. Denn in der Vereinbarung nach § 295 Abs. 3 SGB V sei lediglich "das Nähere" über die Erfüllung der Pflicht zu regeln. Der bis zum 30.06.2008 geltende DTA-Vertrag vom 20.02.1995 ermögliche lediglich einen kleinen Teil der gesetzlichen Abrechnungsprüfung.
Die Klägerin beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, ihr zum Zwecke der Abrechnungsprüfung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern für jedes Quartal und für jeden Behandlungsfall, beginnend ab dem I. Quartal 2007, folgende Daten als Datensatz zu übermitteln:
1. Angaben nach § 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, 6 und 7 SGB V, 2. Zahnarztnummer, in Überweisungsfällen die Zahnarztnummer des überweisenden Arztes, 3. Art der Inanspruchnahme - 5 - 4. Art der Behandlung, 5. Tag der Behandlung, 6. Abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach § 295 Abs. 1Satz 5 SGB V mit Zahnbezug und Befunden, 7. Kosten der Behandlung sowie 8. Zuzahlungen nach § 28 SGB V
2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte darüber hinaus verpflichte...
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