SG Düsseldorf Urteil vom 15.01.2014 - S 14 KA 45/13

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der etwaigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit eines Regresses wegen unzulässiger Verordnung von Arzneimitteln in den Quartalen IV/2007 bis III/2008, der aufgrund einer Prüfung in besonderen Fällen nach § 106 Abs. 2 Satz 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) in Verbindung mit § 16 Nr. 1c der Prüfvereinbarung zwischen der Beigeladenen zu 2) sowie den Kranken- und Ersatzkassen zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung in Nordrhein gemäß § 106 SGB V (Prüfvereinbarung), in Kraft getreten am 01.01.2008 (Rheinisches Ärzteblatt 12/2007, Seite 62 ff.) festgesetzt worden war.

Der Kläger ist Praktischer Arzt und war im streitgegenständlichen Zeitraum in C1 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Am 19.08.2008 beantragte die Beigeladene zu 1) gegenüber der Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein im Hinblick auf die Verordnungstätigkeit des Klägers im Quartal IV/2007 eine Prüfung in besonderen Fällen nach § 16 Nr. 1 der Prüfvereinbarung. Sie wies darauf hin, dass der Kläger zur Durchführung der Substitution Opiatabhängiger zugelassen sei. Seine Zulassung beschränke sich auf 80 kassenübergreifende Fälle im Quartal. Allein für sie habe er im Quartal IV/2007 65 Patienten substituiert. Nach Überprüfung ihrer Unterlagen habe sich ergeben, dass er bei weiteren 156 Patienten eine Verordnung von Methadon bzw. L-Polamidon oder Methaddict ausgestellt habe, obwohl eine Abrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) nicht erfolgt sei und eine Genehmigung zur Durchführung der Substitution nicht vorgelegen habe. Zusätzlich habe der Kläger Mittel mit hohem Suchtpotential, beispielsweise Benzodiazepam, verordnet. Die Beigeladene zu 1) beantragte die Festsetzung eines Regresses in Höhe von 27.363,92 Euro und verwies auf die entsprechenden Verordnungen des Klägers, die sie vorlegte.

Unter dem 11.02.2009 gab die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein dem Kläger Gelegenheit zur Stellungnahme.

Am 14.10.2008 beantragte die Beigeladene zu 1) auch für das Quartal I/2008 eine Prüfung in besonderen Fällen nach § 16 Nr. 1 der Prüfvereinbarung und die Festsetzung eines Regresses in Höhe von 32.766,45 Euro. Sie verwies darauf, dass der Kläger allein für sie im Quartal I/2008 57 Patienten substituiert habe. Darüber hinaus habe dieser weiteren 165 Patienten Methadon bzw. L-Polamidon, Methaddict oder Subutex verordnet, obwohl eine Abrechnung nach dem EBM nicht erfolgt sei und eine Genehmigung zur Durchführung der Substitution nicht vorgelegen habe. Zusätzlich habe der Kläger Mittel mit hohem Suchtpotential wie Benzodiazepam verordnet.

Unter dem 10.11.2009 gab die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein dem Kläger Gelegenheit zur Stellungnahme.

Am 26.01.2009 beantragte die Beigeladene zu 1) für das Quartal II/2008 eine weitere Prüfung in besonderen Fällen nach § 16 Nr. 1 der Prüfvereinbarung und die Festsetzung eines Regresses in Höhe von 30.827,48 Euro. Sie stellte darauf ab, dass der Kläger allein für sie im Quartal II/2008 66 Patienten substituiert und bei weiteren 162 Patienten Methadon bzw. L-Polamidon oder Subutex verordnet habe, obwohl eine Abrechnung nach dem EBM nicht erfolgt sei und eine Genehmigung zur Durchführung der Substitution nicht vorgelegen habe. Zusätzlich habe der Kläger Mittel mit hohem Suchtpotential, zum Beispiel Benzodiazepam, verordnet. Unter dem 30.03.2009 gab die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein dem Kläger Gelegenheit zur Stellungnahme.

Schließlich beantragte die Beigeladene zu 1) am 04.08.2009 für das Quartal III/2008 eine Prüfung in besonderen Fällen nach § 16 Nr. 1 der Prüfvereinbarung. Sie begehrte die Festsetzung eines Regresses in Höhe von 33.213,89 Euro und machte geltend, der Kläger habe allein für sie im Quartal III/2008 66 Patienten substituiert und bei weiteren 177 Patienten Methadon bzw. L-Polamidon oder Methaddict verordnet, obwohl eine Abrechnung nach dem EBM nicht erfolgt sei und eine Genehmigung zur Durchführung der Substitution nicht vorgelegen habe. Zusätzlich habe der Kläger Mittel mit hohem Suchtpotential wie Benzodiazepam verordnet.

Unter dem 21.09.2009 gab die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein dem Kläger Gelegenheit zur Stellungnahme.

Mit Bescheid vom 25.01.2010 setzte die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein gegenüber dem Kläger Regresse für die Quartale IV/2007 bis III/2008 in Höhe von 27.068,22 Euro, 31.939,35 Euro, 30.688,75 Euro und 32.084,77 Euro, insgesamt 121.781,09 Euro, fest. Zur Begründung führte sie aus, den Anträgen der Beigeladenen zu 1) lägen vier Berechnungsfehler zugrunde. Im Übrigen habe sie zu prüfen gehabt, ob die aufgelisteten Verordnungen zur Durchführung der Substitution Opiatabhängiger zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung hätte...