Entscheidungsstichwort (Thema)
Voraussetzungen der Bewilligung einer Erhöhung des Individualbudgets des Vertragsarztes durch die Kassenärztliche Vereinigung
Orientierungssatz
1. Nach dem Honorarverteilungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigung kann deren Vorstand auf Antrag aus Sicherstellungsgründen Zuschläge auf das maximal abrechenbare individuelle Punktzahlvolumen des Vertragsarztes bewilligen, wenn besondere Umstände des Einzelfalls vorliegen. Hierzu zählen u. a. Praxisaufgaben ohne Nachfolger.
2. Kann der Vertragsarzt nicht nachweisen, dass aufgrund externer Umstände, z. B. von Praxisaufgaben oder Erlöschen von Ermächtigungen eine Änderung der Bedarfssituation bzw. der Versorgungsstruktur im Umfeld der Praxis des Vertragsarztes eingetreten ist, so ist eine Erhöhung des für seine Praxis geltenden maximal abrechenbaren Punktzahlvolumens (Individualbudget) ausgeschlossen.
3. Ist für den Vertragsarzt die Möglichkeit gegeben, innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren auf den Fachgruppendurchschnitt wachsen zu können, so ist ein Ausnahmetatbestand für ein vorzeitiges Anheben des Individualbudgets nicht gegeben.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt von den Kosten des Verfahrens 2/3, die Beklagte 1/3.
Tatbestand
Streitig ist der Antrag der Klägerin auf Erhöhung des für ihre Praxis geltenden maximal abrechenbaren Punktzahlvolumens (Individualbudget).
Die seit dem 01.01.1992 niedergelassene Klägerin ist Anästhesistin und zur vertragsärztlichen Versorgung in Korschenbroich zugelassen. Ihr wurde ein Individualbudget von 430.161,0 Punkten auf Grundlage des Bemessungszeitraumes der Quartale III/97 bis II/98 zuerkannt. Unter Berücksichtigung des erlaubten Zuwachses nach der bis zum 30.06.2004 geltenden Fassung des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten (HVM) gewährte ihr die Beklagte im Jahr 2004 ein maximal zulässiges Punktzahlvolumen von 481.780,3 Punkten.
Im Oktober 2003 beantragte die Klägerin die Erhöhung des ihr zuerkannten Individualbudgets durch Ausdehnung bis zum Fachgruppendurchschnitt von 692.598,0 Punkten. Zum einen habe sie in Zeiten der Erziehung ihrer Kinder die Praxis in der Vergangenheit nicht voll betrieben, nunmehr könne sie sich aber voll und ganz der Praxis widmen. Weiter habe sie Anspruch darauf, in jedem Falle bis zum Fachgruppendurchschnitt wachsen zu können. Darüber hinaus seien drei neue Kliniken in E gegründet worden, für die sie die anästhesiologischen Leistungen erbringen möchte. Hierbei handele es sich um einen äußerlichen Umstand, so dass ihrem Antrag auf Abänderung des Individualbudgets nach dem HVM der Beklagten stattzugeben sei.
Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 27.02.2004 ab, da die Prüfung des Antrages - unter Berücksichtigung und Würdigung ihrer Angaben - unter keinem Gesichtspunkt ergeben habe, dass Ausnahmetatbestände vorliegen, die eine Änderung des Individualbudgets rechtfertigten. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Bescheid vom 18.10.2004 zurück. Gemäß § 7 Abs. 9 HVM könne der Vorstand der Beklagten in begründeten Fällen auf Antrag aus Sicherstellungsgründen Zuschläge auf den individuellen Punktzahlengrenzwert bewilligen. Hierzu sei zunächst eine nachweisliche Veränderung der Leistungsmenge erforderlich, die so erheblich sei, dass der Punktzahlengrenzwert aus dem Bemessungszeitraum nicht mehr angemessen sei. Nach den vorliegenden Abrechnungsunterlagen sei festzustellen, dass das maximal abrechenbare Punktzahlvolumen der Praxis zwar unter dem Fachgruppendurchschnitt liege, jedoch der Leistungsbedarf im Vergleich zum Bemessungszeitraum rückläufig sei, so dass ein zusätzlicher Mehrbedarf nicht zu erkennen sei.
Die Klägerin hat am 18.11.2004 Klage erhoben. Zu deren Begründung trägt sie vor, dass sie seit dem 01.01.2004 mit den C3-Kliniken in E zusammenarbeite. Die Klinik sei neu gegründet worden und es kämen daher neue Patienten hinzu. Diese Patienten müssten von einem Anästhesisten versorgt werden. Das Gebiet sei gesperrt, so dass jeder Anästhesist sein Budget ausgenutzt habe. Hierin sei ein äußerlicher Umstand im Sinne des HVM zu sehen, so dass ein Grund auf eine Abänderung des Individualbudgets vorliege.
Aufgrund der Regelungen der §§ 7 und 13 des Honorarverteilungsvertrages in der Fassung ab 01.07.2004 (Rhein. Ärzteblatt) hat die Beklagte der Klägerin zwischenzeitlich ein 10%iges Wachstum bezogen auf das unter der "Alt-Regelung" realisierte Individualbudget zugestanden. Das Individualbudget beträgt seit dem Quartal I/05 nunmehr 551.040,1 Punkte.
Die Klägerin hat dies als Teilanerkenntnis angenommen und verweist darüber hinaus darauf, dass sie im Quartal III/05 erneut eine Kürzung um 345.000 Punkte habe hinnehmen müssen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 27.02.2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2004 zu verurteilen, über ihren Antrag auf Erhöhung des Individualbudgets unter Beachtung der Rechtsauffassung...
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