SG Düsseldorf Urteil vom 25.03.2019 - S 47 KR 386/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Voraussetzung einer Versorgung des gehbehinderten Versicherten mit eine Badeprothese durch die Krankenkasse

Orientierungssatz

1. Die Leistungen nach § 33 SGB 5 müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Eine Badeprothese dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich. Sie gleicht das Funktionsdefizit der Alltagsprothese im heimischen Nassbereich oder im Schwimmbad aus und verhindert, dass die regelmäßig nicht wasserfeste Alltagsprothese bei Kontakt mit Wasser beschädigt wird (BSG Urteil vom 25. 6. 2009, B 3 KR 2/08 R).

2. Ist der Behinderte mit einem Aqua-Kniegelenk 3 WR 95 der Firma P. versorgt, so ist dies ausreichend, ihm im heimischen Nassbereich und im Schwimmbad ein sicheres Gehen und Stehen i. S. eines unmittelbaren Behinderungsausgleichs zu ermöglichen. In einem solchen Fall besteht wegen fehlender Notwendigkeit kein Anspruch auf zusätzliche Versorgung mit einer Badeprothese durch die Krankenkasse.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 03.02.2020; Aktenzeichen B 3 KR 6/20 B)

BSG (Beschluss vom 23.10.2019; Aktenzeichen B 3 KR 3/19 S)

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Streitig ist die Versorgung des Klägers mit einer Badeprothese.

Der 1963 geborene Kläger ist auf Grund einer traumatischen Oberschenkelamputation links im Alltag mit einer Oberschenkelprothese mit hydraulischem ESK Endolite Kniegelenk versorgt. Er verfügt über die Mobilitätsstufe 4 eines uneingeschränkten Außenbereichsgehers mit besonders hohen Ansprüchen.

Erstmals im Jahr 2010 beantragte der Kläger die Versorgung mit einer Badeprothese mit Allround-Knie und Sea-Foot bei der Beklagten. Anlässlich des Verwaltungsverfahrens erstellte zuletzt das Sanitätshaus X einen Kostenvoranschlag über die Versorgung mit einer Badeprothese zu einem Gesamtbetrag in Höhe von 8.064,84 EUR. Der Kostenvoranschlag beinhaltete unter anderem als Modulaustauschteil ein hydraulisches Allround-Aqua-Kniegelenk der Firma O. Hiervon abweichend bewilligte die Beklagte nach Rücksprache mit dem Sanitätshaus unter dem 11.06.2013 die Versorgung mit einer wasserfesten Oberschenkelprothese in Schalenbauweise zu einem Gesamtbetrag in Höhe von 5.337,91 EUR. Im Rahmen der Bewilligung berücksichtigte die Beklagte dabei als wirtschaftliche Versorgung nicht die Modulaustauschteile der Firma O, insbesondere das beantragte Aqua-Knie, sondern entsprechende Bauteile der Firma U, insbesondere das wasserfeste, mechanische Kniegelenk WLD31. Den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 06.08.2013 zurück.

Zur Begründung der hiergegen unter dem Aktenzeichen S 47 KR 1192/13 beim Sozialgericht Düsseldorf geführten Klage trug der Kläger insbesondere vor, mit dem Austausch der Originalteile der Firma O durch Billigteile der Firma O sei er nicht einverstanden. Letztere seien für einen sportlichen und aktiven Menschen wie ihn nicht geeignet. Unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung habe er Anspruch auf ein Aqua-Knie, welches über die in seinem Fall erforderlichen Eigenschaften einer Hydraulik mit Bremszylinder verfüge. Mit Beschluss vom 08.07.2016 lehnte das Sozialgericht zunächst den in diesem Zusammenhang bei Gericht unter dem Aktenzeichen S 34 KR 618/16 ER angebrachten Eilantrag vom 03.06.2016 ab. Die hiergegen beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) eingelegte Beschwerde hatte keinen Erfolg (Beschluss vom 26.09.2016). Die weitere Beschwerde verwarf das Bundessozialgericht (BSG) mit Beschluss vom 17.10.2016 als unzulässig. Mit Urteil vom 13.02.2017 wies das Gericht sodann die Klage ab. Berufung hiergegen legte der Kläger nicht ein.

Bereits am 04.10.2016 verordnete der Facharzt für Allgemeinmedizin T dem Kläger erneut eine wasserfeste Gehhilfe, nunmehr mit einem 3R80 Kniegelenk und Duralite Fuß. Diese beantragte der Kläger am 03.11.2016 über das Sanitätshaus D C GmbH & Co.KG mit Kostenvoranschlag vom 27.10.2016 zu einem Gesamtpreis von 9.681,21 EUR. Zur Begründung des Kostenvoranschlags führte das Sanitätshaus aus, der Kläger benötige ein wasserfestes Bremsknie und einen mulitaxialen Fuß, da er in seiner Heimat Griechenland mit der Prothese mit seinem Sohn an den Strand gehen müsse. Er sei die Passsteilfunktion seit über 30 Jahren gewöhnt. Daher biete ihm diese Prothese die größtmögliche Sicherheit. Nach Rücksprache erstellte das Sanitätshaus unter dem 17.11.2016 einen Alternativkostenvoranschlag über die Versorgung des Klägers zu einem Preis von insgesamt 6.911,41 EUR. Dabei berücksichtigte es insbesondere anstelle des ursprünglich vorgesehenen Modular-Kniegelenks 3R80 der Firma P, welches über eine Rotationshydraulik verfügte, nunmehr das Aqua-Kniegelenk 3WR95 der Firma P mit Miniatur-Hydraulik. Mit Bescheid vom 17.11.2016 bewilligte die Beklagte hierauf die Versorgung in Höhe von 6.911,41 EUR.

Hiergegen legte der Kläger am 01.12.2016 Widerspruch mit der Begründung ein, genehmigt wor...