SG Düsseldorf Urteil vom 25.11.2015 - S 2 KA 153/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Anspruch des Krankenhauses auf Nachvergütung von Notfallleistungen bei bindend gewordenem Honorarbescheid

Orientierungssatz

1. Krankenhäuser dürfen bei der Vergütung von Notfallleistungen nach § 75 SGB 5 gegenüber Vertragsärzten nicht schlechter gestellt werden. Nach der Rechtsprechung des BSG wird lediglich eine an § 120 Abs. 3 S. 2 SGB 5 anknüpfende pauschale Honorarminderung in Höhe von 10 % bei öffentlich geförderten Krankenhäusern akzeptiert, vgl. BSG, Urteil vom 17. September 2008 - B 6 KA 46/07 R und B 6 KA 47/07 R.

2. Dem Anspruch des Krankenhauses auf Nachvergütung steht ein bindend gewordener Honorarbescheid nicht entgegen.

Tenor

Unter Abänderung des Abrechnungsergänzungsbescheides vom 24.06.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.04.2015 bezüglich der Quartale 2/2007 und 4/2007 sowie unter Abänderung der Bescheide über sachlich-rechnerische Berichtigung vom 26.09.2007 (Quartal 2/2007) und 01.04.2008 (Quartal 4/2007) in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.04.2015 wird die Beklagte verurteilt, über die Honoraransprüche der Klägerin für die Quartale 2/2007 und 4/2007 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu zu entscheiden.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Streitig ist ein Anspruch auf Nachvergütung.

Die Klägerin, ein Krankenhaus, erbringt Leistungen im nicht organisierten Notfalldienst.

Mit Bescheiden vom 26.09.2007 (Quartal 2/2007) und 01.04.2008 (Quartal 4/2007) berichtigte die Beklagte die Abrechnungen der Klägerin sachlich-rechnerisch, indem sie in 2.461 bzw. 2.077 Fällen die EBM-Nr. 01210 unter Zugrundelegung der Leistungslegende in die EBM-Nr. 01218 umwandelte.

Diesen Bescheiden widersprach die Klägerin. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung erfolge entgegen dem höchstrichterlich bestätigten Grundsatz der einheitlichen Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte auf Basis einer sachwidrigen und nicht systemgerechten im Gegensatz zum Vertragsarztbereich geltenden geringeren Punktzahl im EBM 2000plus. Die Umwandlung der Ziffer 01210 in die Ziffer 01218 beruhe insoweit auf einer rechtswidrigen und unverzüglich zu korrigierenden Regelung des EBM 2000plus. Es werde beantragt, den nachzuzahlenden Betrag zu verzinsen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 15.04.2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück: Für den Arzt-Patienten-Kontakt im organisierten Notfalldienst seien die Gebührenordnungspositionen (GOPen) 01210 bis 01217 EBM vorgesehen, die GOP 01218 EBM sei für die Notfallbehandlung u.a. von Krankenhäusern berechnungsfähig. Da Krankenhäuser nicht am organisierten Notfalldienst teilnähmen, müsse es in den Quartalen 2/2006 (gemeint: 2/2005) bis 4/2007 bei der Umwandlung in die GOP 01218 EBM bleiben. Soweit sich die Klägerin gegen die Bewertung der GOP 01218 EBM wende, werde auf das gesonderte Widerspruchsverfahren zum Abrechnungsergänzungsbescheid vom 24.06.2014 verwiesen.

Mit diesem Abrechnungsergänzungsbescheid vergütete die Beklagte für die ambulanten Notfallbehandlungen nach der in den Quartalen 2/2005 bis 4/2007 gültigen EBM-Position 01218 unter Abänderung der ergangenen Honorarbescheide die Differenz in der Punktzahlbewertung zur GOP 01210 EBM (300 Punkte) abzüglich eines 10 % Investitionskostenabschlages. Betroffen seien die Quartale, in denen Widerspruch gegen den jeweiligen Honorarbescheid sowie gegen den Abrechnungsergänzungsbescheid aus November/Oktober 2007 eingelegt worden sei. In den Quartalen, in denen kein Widerspruch eingelegt worden sei, erfolge keine Honorarnachvergütung. Dies betraf die Quartale 2/2007 bis 4/2007.

Die Klägerin widersprach dem Abrechnungsergänzungsbescheid. Die Widersprüche für die Quartale 2/2007, 3/2007 und 4/2007 seien fristgerecht erhoben worden.

Mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 15.04.2015 gab die Beklagte dem Widerspruch für das Quartal 3/2007 insoweit statt, als eine Nachvergütung in Höhe von 29.254,50 EUR erfolgte. Im Übrigen wies sie die Widersprüche zurück. Hinsichtlich der Punktzahlbewertung der GOP 01218 EBM für die Quartale 2/2005 bis 4/2007 habe das Bundessozialgericht (BSG) entschieden, dass Krankenhäuser den Vertragsärzten gleich zu stellen seien. Demgemäß sei für diese Quartale ggf. die Differenz in der Punktzahlbewertung zur GOP 01210 abzüglich eines Investitionskostenabschlages von 10 % nachvergütet worden.

Die Prüfung habe ergeben, dass im Quartal 3/2007 keine Nachvergütung erfolgt sei, obwohl ein fristgerechter Widerspruch gegen den Abrechnungsbescheid vorgelegen habe. Insoweit habe dem Widerspruch stattgegeben werden können. Die Widersprüche gegen die Quartale 2/2007 und 4/2007 hätten sich gegen die Bescheide über sachlich-rechnerische Berichtigungen (Umwandlung der GOP 01210 bis 01217 in die GOP 01218) gerichtet. Hierzu werde auf das gesonderte Widerspruchsverfahren verwiesen.

Hiergegen richtet sich die am 08.05.2015 erhobene Klage.

Die Klägerin ist der Ansicht, eine Anfechtung der Honorarbescheide sei zur Durchsetzung der Nachvergütungsansprüche nicht notwen...