Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. ambulante Operation. keine Abrechnung verschiedener Gebührenordnungspositionen innerhalb eines Zeitraums von drei Tagen nach dem Operationstag
Orientierungssatz
Die Abrechnung der Gebührenordnungspositionen 31202, 31203, 33072 und 33075 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (juris: EBM-Ä 2008) sind neben einer ambulanten Operation innerhalb eines Zeitraums von drei Tagen nach dem Operationstag nicht möglich.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit des Abrechnungsbescheides für das Quartal I/2017 im Hinblick auf sachlich-rechnerische Berichtigungen nach Regelwerk. Diese waren in einem Umfang von 175.306 Punkten erfolgt und umfassten Streichungen von Gebührenordnungspositionen, die die Klägerin im Zusammenhang mit ambulanten Operationen und Ultraschalluntersuchungen angesetzt hatte. Betroffen waren
▪ Nr. 31202 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM): Eingriff am Gefäßsystem der Kategorie K2,
▪ Nr. 31204 EBM: Eingriff am Gefäßsystem der Kategorie K4,
▪ Nr. 33072 EBM: Sonographische Untersuchung der extremitätenver- und/oder entsorgenden Gefäße mittels Duplex-Verfahren,
▪ Nr. 33075 EBM: Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen 33070 bis 33074 für die Durchführung der Untersuchung als farbcodierte Untersuchung.
Bei der Klägerin handelt es sich um eine Berufsausübungsgemeinschaft, der acht Fachärzte für Angiologie, Gefäßchirurgie oder Anästhesiologie angehören und die in B... zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.
Gegen den am 18.07.2017 ergangenen Abrechnungsbescheid für das Quartal I/2017 erhob die Klägerin am 21.07.2017 Widerspruch. Sie machte geltend, die Beklagte habe Ziffer 8 der Präambel zu Abschnitt 31.2.1 EBM fehlerhaft interpretiert. Dieser lautet:
In einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, können vom Operateur neben der ambulanten Operation nur die Gebührenordnungspositionen 01220 bis 01222, 01320 und 01321, 01410 bis 01415, 01436, 01439, 01450, 01460, 01461, 01602, 01610 bis 01612, 01620 bis 01623, 01626, 01640 bis 01642, 01700, 01701, 01702, 01703, 01705 bis 01707, 01709, 01711 bis 01723, 01730 bis 01733, 01735, 01737, 01740 bis 01743, 01747, 01748, 01750, 01752 bis 01758, 01770 bis 01775, 01780 bis 01787, 01790 bis 01793, 01800, 01802 bis 01811, 01815, 01816, 01820 bis 01822, 01825 bis 01828, 01830 bis 01833, 01835 bis 01839, 01840, 01850, 01915, 01949, 01950 bis 01952, 01955, 01956, 01960, 02325 bis 02328, 05227, 06227, 07227, 08227, 09227, 10227, 13227, 13297, 13347, 13397, 13421, 13423, 13497, 13547, 13597, 13647, 13697, 14217, 16218, 18227, 19310, 19312, 19315, 19320, 20227, 21227, 21228, 22219, 26227, 27227 und 30701, die Versicherten- und Grundpauschalen, die Gebührenordnungsposition 06225 unter Berücksichtigung der Regelungen der Präambel 6.1 Nr. 6, Gebührenordnungspositionen der Kapitel bzw. Abschnitte 30.1.3, 30.12, 31.3, 31.4.3, 31.5.2, 32, 34 und 35 sowie die Gebührenordnungspositionen 01100 oder 01101 jeweils in Verbindung mit der Gebührenordnungsposition 01414 berechnet werden.
Diese Regelung sei zwar im Sinne der Qualitätssicherung und Kostenkontrolle plausibel. Sie bearbeite hingegen unterschiedliche Operationsgebiete an unterschiedlichen Tagen. Es sei nicht nachvollziehbar, dass die Beklagte in diesem Zusammenhang Streichungen vornehme, dass die Beklagte am Folgetag ohne Ansatz einer Operationsziffer durchgeführte Narkosen vergüte und dass Ultraschalluntersuchungen während einer Operation nicht vergütet würden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 06.11.2017 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie stellte darauf ab, dass die Bestimmungen des EBM verbindlich seien. Die von der Streichung betroffenen Gebührenordnungspositionen zählten nach Ziffer 8 der Präambel des Abschnitts 31.2 EBM nicht zu den abrechnungsfähigen Leistungen.
Am 06.12.2017 hat die Klägerin Klage erhoben.
Die Klägerin trägt vor, die Streichungen hätten ambulante Operationen betroffen, die in einem Zeitraum von drei Tagen bei demselben Patienten in Ansatz gebracht worden seien. Diese seien rechtswidrig. Ziffer 8. der Präambel des Abschnitts 31.2 EBM sei hier nicht anwendbar, denn die erfolgten Operationen bezögen sich auf abgrenzbare und neue körperliche Operationsbereiche. Dies sei durch die OPS-Codes und die Behandlungsunterlagen belegt. Das gleiche gelte für die Ultraschall-Untersuchungen. Im Vordergrund müsse immer die medizinische Notwendigkeit gesehen werden.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 18.07.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.11.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gericht neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist weiterhin der Ansicht, dass Ziffer 8. der Präambel zu Abschnitt 31.2 EBM einer anderen Entscheidung...