Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütung einer stationären Behandlung. medizinische Notwendigkeit der Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten. Kodierung einer anderen Fallpauschale in Notfallsituation
Orientierungssatz
Ein Krankenhaus ist verpflichtet, Vorsorge dafür zu treffen, dass alle für eine Behandlung, insbesondere eine Operation, erforderlichen Mittel zur Verfügung stehen. Hält das Krankenhaus diese Mittel nicht selbst vorrätig, ist es verpflichtet, dafür Sorge zu tragen, dass diese Mittel - auch und insbesondere - in Notfallsituationen rechtzeitig zur Verfügung gestellt werden können. Ist dies - aus welchen Gründen auch immer - nicht möglich, so kann dies nicht dazu führen, dass das Krankenhaus in solchen Fällen im Wege der Kodierung einer anderen Fallpauschale das dabei gegebenenfalls entstehende Kostenrisiko auf die Krankenkasse überträgt.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Vergütung für eine stationäre Behandlung.
Die Klägerin betreibt ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenversicherung.
In der Zeit vom 22.3.2007 bis zum 13.4.2007 wurde im Krankenhaus der Klägerin die 1932 geborene Patientin behandelt. Die Patientin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.
Für den Behandlungsfall machte die Klägerin mit Rechnung vom 24.4.2007 Kosten in Höhe von 18.462,96 € geltend, wobei sie die DRG F11B, sowie das Zusatzentgelt ZE34 abrechnete.
Die Beklagte zahlte darauf zunächst den gesamten Rechnungsbetrag (bis auf einen Abzug von 137,47 € für die integrierte Versorgung) und brachte sodann einen Teilbetrag in Höhe von 1009,25 € am 4.4.2008 durch Verrechnung mit anderen Rechnungsforderungen der Klägerin teilweise wieder in Abzug. Sie vertrat dabei nach Überprüfung des Sachverhaltes durch den SMD die Auffassung, dass die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentrat nicht nachvollzogen werden können, so dass das Zusatzentgelt ZE34 nicht abzurechnen sei.
Mit der am 24.10.2008 bei Gericht eingegangenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren auf Zahlung des noch offen stehenden Rechnungsbetrages weiter.
Die Klägerin trägt vor,
wegen aufgetretener Blutungen während der stationären Behandlung der Patientin sei die Gabe von Thrombozytenkonzentraten erforderlich gewesen. Bei Thrombozytenkonzentraten sei es zu 95% Standard, diese als Apherese- Konzentrate herzustellen. Die Klägerin müsse bei der Anforderung von Thrombozytenkonzentraten das annehmen und vergüten, was die entsprechende Blutbank ihr liefern würde. Insofern habe sie darauf keinen Einfluss.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1009,25 € nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 18.8.2008 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte trägt vor,
die Gabe von Apherese-Konzentraten sei vorliegend medizinisch nicht notwendig gewesen. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Krankenhäuser als Kunden der Blutbanken nicht Einfluss darauf nehmen würden, dass in ausreichender Menge gepoolte Thrombozytenkonzentrate vorgehalten würden. Die Materialbeschaffung liege im Verantwortungsbereich des Krankenhauses. Dieses müsse daher möglichst günstige Konditionen aushandeln. Nach der Rechtsprechung des BSG seien Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs und nicht durch eine veränderte Kodierung zu berücksichtigen. Falls es nach Ausschöpfung aller dieser Möglichkeiten weiterhin zu erhöhten Kosten in diesem Zusammenhang kommen würde, sei dies in die Verhandlungen über die Fallpauschalen einzubeziehen. Keinesfalls könne einseitig ein Kostenfaktor aus der Kalkulation im Wege der Kodierung einer anderen Fallpauschale zusätzlich abgerechnet werden. Tatsachen, die außerhalb der Risikosphäre der eigentlichen Krankenbehandlung liegen würden, könnten eine Notwendigkeit nicht begründen. Vorliegend bestehe auch kein Anspruch auch auf ein anderes Zusatzentgelt, da die Gabe von Thrombozytenkonzentraten für Patienten im Alter von über 15 Jahren erst ab einer Menge von 16 TE die Berechnung eines Zusatzentgeltes rechtfertigen könnten.
Das Gericht hat gemäß Beweisanordnung vom 19.1.2009 Beweis erhoben über die Frage, ob es medizinisch erforderlich war, die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten durchzuführen und somit ein Anspruch auf das abgerechneten Zusatzentgelt bestanden hat.
Auf das Sachverständigengutachten des Dr. …. vom 24.1.2009 ( s. Bl. 28ff d. A.) und dessen ergänzende Stellungnahme vom 12.3.2009 ( Bl. 38f d.A.) wird verwiesen.
Bezüglich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Inhalte der Gerichtsakte, der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, sowie der Krankenakte der Klägerin Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Kammer konnte vorliegend nach Anhörung der Beteiligten gemäß § 105 SGG, dessen übrigen Voraussetzungen hier vorliegen, durch Gerichtsbescheid entscheiden.
Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet.
Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten keinen An...
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