Entscheidungsstichwort (Thema)
Wirtschaftlichkeitsprüfung. Durchführung nach erfolgter Budgetierung
Orientierungssatz
Die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach zuvor erfolgter Budgetierung im Rahmen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes ist rechtmäßig.
Nachgehend
Tatbestand
Der Kläger wendet sich gegen eine Regressmaßnahme aufgrund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung im Quartal 4/99.
Der Kläger ist als Allgemeinarzt in L nieder- und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Bescheid des Prüfungsausschusses vom 09.06.2000 wurde die Kürzung der GO-Nr. 60 EBM-Ä auf 200 % des Durchschnitts des ausführenden Ärzte der Vergleichsgruppe pro 100 Fälle beschlossen. Die Kürzung umfasste insgesamt 104.400,8 Punkte. Zur Begründung wurde ausgeführt, der Kläger sei bei der Abrechnung mit der Gruppe der praktischen Ärzte/Allgemeinärzte/Ärzte des Abrechnungsbereichs verglichen worden, die im geprüften Quartal 429 Praxen umfasst habe. Aus den beigefügten Honorarvergleichswerten gehe hervor, dass die Anforderungen des Vertragsarztes in der beanstandeten Leistungsposition in einem offensichtlichen Missverhältnis zu den Durchschnittswerten der Vergleichsgruppe stehe. Es damit der Anschein der Unwirtschaftlichkeit bei der Behandlungsweise gegeben. Der Kläger rechne die GO-Nr. 60 EBM-Ä absolut 1.025 mal im Quartal 4/99 ab. Hieraus ergebe sich eine Anzahl pro 100 Fälle von 96,9. Demgegenüber würden die ausführenden Ärzte durchschnittlich 14,5 mal pro 100 Fälle die GO-Nr. 60 EBM-Ä in Ansatz bringen. Es liege somit eine Überschreitung von 568,3 % vor. Praxisbesonderheiten, die das vorliegende offensichtliche Missverhältnis aufklären könnten, seien nicht in ausreichendem Maße feststellbar.
Hiergegen legte der Kläger mit Eingang vom 12.07.2000 Widerspruch ein. Diesen begründete er damit, die Kürzung verstoße gegen verschiedene Gesetze und damit gegen geltendes Recht. § 12 SGB V erfordere bei der Erbringung ärztlicher Leistungen neben "Notwendigkeit" und "Ausreichendsein" auch "Wirtschaftlichkeit". Im vorliegenden Quartal seien insgesamt 2.145.425,5 Punkte abgerechnet worden, von denen aber durch das Praxisbudget nur 971.662,6 Punkte anerkannt worden seien. Seine Abrechnung sei also um 1.153.761,6 Punkte (= 54,71 %) gekürzt worden. Zum Zustandekommen der Überschreitung hätten alle abgerechneten Ziffern des EBM-Ä beigetragen, also auch die hier zur Debatte stehende Nr. 60. Da die Berechnung der Praxisbudgets auf einer Mischkalkulation beruhe, sei es logisch, etwaige Kürzungen wegen Unwirtschaftlichkeit auch nur von der Gesamt-Punktzahl abzuziehen. Hieraus ergebe sich die Überlegung, dass der Prüfungsausschuss die Honorarforderungen auf 1.817.425,5 Punkte hätte reduzieren müssen, was jedoch immer noch über dem Praxisbudget gelegen hätte. Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung unter den gegebenen Umständen sei ein reines Nullsummenspiel und verstoße daher gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V. Dadurch, dass die Kürzung erst nach Budgetierung vorgenommen werde, begehe der Prüfungsausschuss darüber hinaus einen Betrug. Der Prüfungsausschuss leite seine Berechtigung durch Durchführung der Kürzungsmaßnahme von Urteilen des Bundessozialgerichtes ab, die vor 1997 gefällt worden seien. Die Praxisbudgets seien aber erst zum 01.07.1997 eingeführt worden und könnten somit naturgemäß nicht Gegenstand dieses zitierten Urteiles sein. Darüber hinaus hätten die Patienten nach den einschlägigen Paragraphen des SGB V Anspruch auf Leistungen aus der GKV, die zur Behandlung ihrer Leiden notwendig und ausreichend seien. Des weiteren gebiete das BGB und auch das StGB, dass alle notwendigen Leistungen erbracht werden müssten. Umgekehrt würden diese Leistungen jedoch nicht vollständig erstattet werden. Das Grundgesetz verbiete aber Gesetze, die sich bei gleichem Sachverhalt konträr widersprächen. Darüber hinaus sei auch die erweitere Anzahlstatistik implausibel. Verschiedene Ziffern des EBM-Ä würden von Kollegen nicht abgerechnet werden. Bei diesen Ziffern handele es sich jedoch um typische Hausarztziffern. Statt der Frage nach der Unwirtschaftlichkeit zuviel berechneter Leistungen hätte hier der Frage nach der Unwirtschaftlichkeit nicht erbrachter Leistungen nachgegangen werden müssen.
Der Beklagte wies den Widerspruch in seiner Sitzung vom 02.04.2001 zurück. Dies begründete er im Wesentlichen damit, nach § 27 Abs. 1 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Leistungen müssten ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich seien, könnten Versicherte nicht beanspruchen, dürften die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Gemäß § 106 SGB V erfolge die Überprüfung arztbezogen nach Durchschnittswer...
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