SG Hamburg Urteil vom 28.07.2021 - S 27 KA 64/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzbezeichnung Kinder-Gastroenterologie. Antrag auf Genehmigung zur partiellen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung. Erbringung und Abrechnung von pädiatrisch-gastroenterologischen Leistungen nach Kap III.a Abschn 4.5.1 EBM. Erfordernis einer zulassungsrechtlichen Befugnis gem § 73 Abs 1a S 3 SGB 5. Gliederung des EBM bei kinderärztlichen Leistungen

Orientierungssatz

1. Die Zulassungsgremien sind nicht berechtigt, die Feststellung zu treffen, dass eine Kinderärztin mit der Zusatzbezeichnung pädiatrische Gastroenterologie inklusive Fortbildung in pädiatrischer Ernährungsmedizin keiner zulassungsrechtlichen Regelung bedarf, um pädiatrisch-gastroenterologische Gebührenordnungspositionen (GOP) des Kap III.a Abschn 4.5.1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs - EBM (juris: EBM-Ä 2008) zu erbringen und abzurechnen. Eine solche zulassungsrechtliche Entscheidung ist gesetzlich vorgesehen.

2. Der EBM folgt den gesetzlichen Vorgaben des § 73 Abs 1 S 1 SGB 5 und § 87 Abs 2a S 1 SGB 5 zur Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung, indem grundsätzlich die Kinderärzte der hausärztlichen Versorgung, also dem Kap III.a als eigenständige Untergruppe (Kap III.a Abschn 4) zugeordnet sind. Dass von diesem Kapitel in den Gruppen 4.4 und 4.5 auch Leistungen der fachärztlichen Versorgung erfasst werden, bedeutet gegenüber den gesetzlichen Vorgaben nicht, dass damit ein eigener Versorgungsbereich für die Ärzte der Kinder- und Jugendmedizin erschaffen werden sollte.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 23.03.2023; Aktenzeichen B 6 KA 4/22 R)

Tenor

1. Der Bescheid des Beklagten vom 27. März 2019 in der Fassung des Tenors vom 13. August 2019 wird insoweit aufgehoben, wie der Beklagte feststellt, dass es zur Erbringung von Leistungen des Versorgungsbereichs Kinder- und Jugendmedizin nach Kapitel III a 4.5.1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes keiner zulassungsrechtlichen Befugnis nach § 73 Absatz 1a Satz 3 SGB V bedarf.

2. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens einschließlich der Kosten der Beigeladenen zu 1. Den Beigeladenen zu 2. bis 5. sind keine Kosten zu erstatten.

3. Der Streitwert wird auf 15.000,00 € festgesetzt.

4. Die Sprungrevision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen eine Feststellung des Beklagten, mit der dieser eine Zuständigkeit der Zulassungsgremien für die partielle Teilnahme an der kinderfachärztlichen Versorgung abgelehnt hatte.

Die spätere Beigeladene zu 1 ist Kinderärztin mit der Zusatzbezeichnung pädiatrische Gastroenterologie inklusive Fortbildung in pädiatrischer Ernährungsmedizin im Bezirk der Klägerin, der Kassenärztlichen Vereinigung H. Am 20.7.2018 stellte die Beigeladenen zu 1 beim Zulassungsausschuss für Ärzte -H. - (im Folgenden: Zulassungsausschuss) einen Antrag auf Genehmigung zur partiellen Teilnahm an der fachärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1 a Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) unter Hinweis auf ihre Zusatzbezeichnung, um Leistungen nach Kapitel III a 4.5.1 (pädiatrisch-gastroenterologische Gebührenordnungspositionen, GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) erbringen und abrechnen zu können. Nach Stellungnahme der Klägerin, die auf eine negative Bedarfsprüfung verwies, lehnte der Zulassungsausschuss den Antrag der Beigeladenen zu 1 auf partielle Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1 a SGB V ab, weil kein Bedarf an der Zulassung der Beigeladenen zu 1 bestehe. Gegen diese Entscheidung legte die Beigeladene zu 1 am 25.2.2019 Widerspruch ein. Der Beklagte wies mit Beschluss vom 27.3.2019 den Widerspruch der Beigeladenen zu 1 gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses zurück und erklärte, auf den Widerspruch der Beigeladenen zu 1 gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses werde festgestellt, dass sie, die Beigeladene zu 1, berechtigt sei, Leistungen des Versorgungsbereichs Kinder- und Jugendmedizin nach Kapitel III a 4.5.1 (pädiatrisch-gastroenterologische GOP) zu erbringen und abzurechnen. Zur Begründung führte der Beklagte aus, der zulässige Widerspruch sei nur mit dem Hilfsantrag begründet. Die beantragte Genehmigung zur kumulativen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung, begrenzt auf die gastroenterologische Leistungserbringung nach Kapitel III a 4.5.1 EBM erweitere die bereits bestehenden Abrechnungsmöglichkeiten der Beigeladenen zu 1 nicht. Dies liege an der Neustrukturierung der kinderärztlichen GOP im EBM-Ä 2008. Ihm lasse sich seither jedenfalls nicht ohne weiteres entnehmen, dass kinderärztliche Leistungen weiterhin unterschiedlichen Versorgungsbereichen (teils dem haus-teils dem fachärztlichen) zugeordnet seien. Die Präambel 4.1 zu III a EBM unterscheide zwar noch zwischen Ärzten für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung, die im Arztfall ausschließlich im hausärztlichen Versorgungsbereich und solchen, die (auch) im fachärztlichen Verso...