Entscheidungsstichwort (Thema)
Private Pflegeversicherung. Kostenerstattung für Hilfsmittelversorgung. Adaptivrollstuhl kein Pflegehilfsmittel
Orientierungssatz
1. Bei dem hier streitigen Adaptivrollstuhl handelt es sich um ein krankenversicherungsrechtliches Hilfsmittel und kein der Sozialen Pflegeversicherung oder auch der Privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) zuzuordnendes Pflegehilfsmittel.
2. Selbst wenn die Klassifizierung eines Pflegehilfsmittels als Solches nicht ausschließt, dass dieses auch Zwecke eines krankenversicherungsrechtlichen Hilfsmittels erfüllt, ist dies zumindest vorliegend in der PPV unbeachtlich, da nach den insoweit hier zitierten vertraglichen Bestimmungen von der Erstattung aus der Pflegeversicherung gerade ausgeschlossen sind solche Hilfsmittel, die nicht alleine oder jedenfalls schwerpunktmäßig der Pflege, sondern eben - wie auch hier - vorwiegend dem Behinderungsausgleich dienen.
Nachgehend
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist innerhalb der Privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) in Höhe von 1.331,69 Euro die Kostenerstattung für eine Hilfsmittelversorgung der Klägerin im Streit.
Die 1952 geborene Klägerin ist beim Beklagten in der PPV beilhilfekonform zu einem Prozentsatz von 30 v.H. nach dem Tarif PVB pflichtversichert. Nach Aktenlage bezog sie zunächst seit September 2008 Leistungen nach der Pflegestufe II und dann auf der Grundlage eines entsprechenden Pflegegutachtens vom 30. Dezember 2013/20. Januar 2014 seit Dezember 2013 Leistungen nach der Pflegestufe III. Dabei war im Rahmen der Begutachtung eine Versorgung der Klägerin mit einem individuell nach Maß angepassten Rollstuhl für den Innen- und Außenbereich empfohlen worden; dies jedoch ausdrücklich nicht als Leistung der PPV. Eine entsprechende Empfehlung, hier konkret in Form einer Versorgung der Klägerin mit einem Adaptivrollstuhl mit angepasstem Sitzkissen war bereits zuvor unter dem 29. Oktober 2013 auch durch den Chefarzt der Neurologischen Abteilung der Klinik Hoher Meißner, einer Fachklinik für Physikalisch-Rehabilitative Medizin und Schmerzbehandlung, Bad Sooden-Allendorf, erfolgt, dem wiederum auch bereits zuvor eine entsprechende Verordnung des vorgenannten Arztes vom 20. September 2013 zugrunde gelegen hatte, wobei die Versorgung der Klägerin mit einem Adaptivrollstuhl im Austausch zum vorhandenen Standardrollstuhl als erforderlich angesehen worden war. Mit Letzterem war die Klägerin nach Aktenlage zuvor im Juli 2013 versorgt worden. Insoweit hatte die Klägerin dem Beklagten dann auch bereits mit Eingang am 9. Oktober 2013 einen Kostenvoranschlag vom 8. Oktober 2013 für einen Adaptivrollstuhl mit Zurüstteilen über einschließlich Mehrwertsteuer 4.961,34 Euro vorgelegt, worauf ihr der Beklagte, bei dem die Klägerin nicht nur in der PPV, sondern auch in der Privaten Krankenversicherung (PKV) versichert ist, unter dem 25. Oktober 2013 ausdrücklich als Krankenkasse mitgeteilt hatte, entsprechende Aufwendungen allein bis zu einem Rechnungsbetrag von 620,00 Euro mit dem (50 v.H. umfassenden) tariflichen Prozentsatz (ihrer Krankenversicherung) zu erstatten. Diese Begrenzung sei im Abschnitt II.E. des Tarifes für Krankenfahrstühle ausdrücklich festgelegt. Sie ergebe sich aus § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KK), wonach Aufwendungen, die sich im notwendigen Rahmen bewegen würden, erstattungsfähig seien, wenn keine medizinischen Gründe die höheren Aufwendungen erforderlich machten. In diesem Tarif sei auch erläutert, dass Aufwendungen für Hilfsmittel aus derselben Gruppe - bei Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit - nur einmal im Kalenderjahr erstattet würden, wobei die Klägerin beim Beklagten in der PKV im Tarif P50/35 versichert ist, was in der PKV nach der vorgenannten Regelung zu einem nach Auffassung des Beklagten höchstmöglichem Erstattungsbetrag von 310,00 Euro führe.
Auf das vorgenannte Schreiben vom 25. Oktober 2013 hatte die Klägerin hierauf dann unter Verweis auf die o.a. Empfehlung des Dr. med. C. vom 29. Oktober 2013 eine entsprechende Kostenerstattung statt in der PKV in der PPV mit dem Adaptivrollstuhl als Pflegehilfsmittel geltend gemacht. Insoweit habe sie die Aufwendungen für einen Adaptivrollstuhl nicht beantragen lassen, "weil ihr langweilig sei, sondern weil eine medizinische Notwendigkeit für einen solchen bestehe. Auf andere Weise könne sie ihre Rehabilitation nicht erfolgreich abschließen". Dr. med. C. hatte insoweit weiter ausgeführt, dass Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege und zur Linderung der Beschwerden der versicherten Person beitragen würden und ihr eine selbstständige Lebensführung ermöglichen sollten. Sie seien zur Lebensführung im häuslichen Bereich erforderlich. Von der Erstattung ausgeschlossen seien allein Hilfsmittel, die vorwiegend dem Behinderungsausgleich dienten. Die Klägerin benötige zur...