SG Kassel Urteil vom 18.02.2021 - S 8 KR 180/18

Tenor

1. Der Bescheid der Beklagten vom 21.12.2017 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 18.4.2018 wird aufgehoben und die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine minimalinvasive adipositaschirurgische Maßnahme als Sachleistung zu gewähren.

2. Die Beklagte hat der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Mit ihrer Klage begehrt die Klägerin eine bariatrisch-chirurgische Therapie in Form einer laparoskopischen Schlauchmagenresektion als Sachleistung.

Die 1989 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert.

Am 28.11.2017 stellte die Klägerin über das Hospital zum Heiligen Geist in Fritzlar, hier Herr Doktor C., einen Antrag auf Übernahme der Kosten für eine bariatrisch-chirurgische Adipositas-Behandlung. Doktor C. führte aus, dass die Klägerin unter einer Adipositas permagna Grad III bei einem Körpergewicht von 120 Kilo bei einer Körpergröße von 165 cm leide, was einem BMI von 54 kg/m² entspreche (später korrigierte er diesen Wert auf 44 kg/m², vgl. Bl. 39 der VA). Doktor C. führte aus, dass die Klägerin ihn erstmals am 20.2.2015 und dann erneut am 22.4.2016 zur weiterführenden Diagnostik und Planung einer dauerhaften und effizienten Gewichtsreduktionstherapie aufgesucht habe. Vorausgegangen sei bei der Klägerin der primäre Antrag zur bariatrischen Chirurgie im Jahr 2013 im Marienkrankenhaus Kassel, der damals nach Absolvierung eines multimodalen Programmes aufgrund einer noch bestehenden Schilddrüsenunterfunktion, die allerdings mittlerweile medikamentös ausgeglichen wurde, abgelehnt worden sei. In der Folge habe die Klägerin auf konservativem Weg weiterversucht, das Gewicht zu reduzieren, dies habe jedoch nicht funktioniert. Mittlerweile wiege die junge Frau 120 kg bei einem ungebremsten tendenziellen Weg nach oben hin. Beigefügt waren dem Antrag ein Motivationsschreiben der Klägerin, eine laborchemische Analyse der Serumparameter, ein Ernährungstagebuch vom 2.10.2017 bis 15.10.2017, eine Übersicht über den Gewichtsverlauf von März 2015 bis August 2017 und ein durch den Hausarzt der Klägerin, Doktor D., ausgefüllter Gesundheitsfragebogen.

Die Beklagte holte ein sozialmedizinisches Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Hessen (MDK) vom 21.12.2017 durch Herrn E. ein und lehnte dann mit Bescheid vom gleichen Tag den Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme einer bariatrischen Operation ab. Der Gutachter des MDK sei in seiner Stellungnahme zu dem Ergebnis gekommen, dass ein multimodales Programm zur Gewichtsreduktion, wie es zur Erlangung der Operation zwingend gefordert würde, in den letzten fünf Jahren nicht stattgefunden habe. Die erfolgten Maßnahmen in Eigeninitiative entsprächen einem derartigen Programm nicht und seien damit auch nicht äquivalent zu sehen. Das beigefügte Ernährungsprotokoll zeige durchaus noch Verbesserungspotenzial. Zu empfehlen sei daher vorerst die Teilnahme an einem multimodalen Programm zur Gewichtsreduktion, bestehend aus ärztlich/fachlich begleiteter Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie über einen Zeitraum von 6-12 Monaten. Entsprechende Nachweise und Gewichtsverläufe seien während dieses Programmes vorzulegen.

Gegen den Bescheid vom 21.12.2017 erhob die Klägerin mit Schreiben vom 2.1.2018 Widerspruch und ließ diesen durch Herrn Doktor C. mit Schreiben vom 22.1.2018 begründen. Die Argumentation der Beklagten basierend auf einer MDK-Begutachtung sei in sich absolut unschlüssig, die Klägerin sei mit ihrem Körpergewicht nicht in der Lage, sportliche Aktivitäten auszuführen, zumal sie insbesondere im Bereich der Knie bei geringsten Bewegungen Schmerzen und Schwellungen aufweise. Die Beklagte holte ein zweites sozialmedizinisches Gutachten des MDK, diesmal durch Doktor D. vom 12.2.2018 ein, in dem dieser jedoch die bereits im MDK Gutachten vom 21.12.2017 vertretene Auffassung bestätigte. Mit Widerspruchsbescheid vom 18.4.2018 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid vom 21.12.2017 als unbegründet zurück. Da es sich bei bariatrischen Operationen um einen Eingriff in ein grundsätzlich gesundes Organ handele, seien vom Bundessozialgericht spezielle Anforderungen hierfür definiert worden. So könne eine Kostenübernahme nur dann erfolgen, wenn eine so genannte ultima ratio Situation vorliege. Es müsse sich demnach bei der Operation um die letzte Möglichkeit der Behandlung handeln und alle konservativen Wege erfolglos ausgeschöpft sein. Der MDK habe aber in seinen Gutachten vom 21.12.2017 und 12.2.2018 festgestellt, dass bei der Klägerin diese ultima ratio Situation nicht vorliege.

Hiergegen richtet sich die am 30.4.2018 zum Sozialgericht Kassel erhobene Klage, die unter dem Az. S 8 KR 180/18 angelegt wurde und mit der die Klägerin weiterhin eine bariatrische Operation begehrt.

Im Klageverfahren hat das Gericht nach Einholung von aktuellen Befundberichten bei den die Klägerin behandelnden Ärzten ein Gutachten bei dem Facharzt für Chirurgie und spezielle Viszeralchirurgie, Dr. F., vom 26.9.202...