Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenkasse. Krankenhaus. Entfallen der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5
Leitsatz (amtlich)
Aufwandspauschale entfällt bei Überprüfung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung während dieser stationären Behandlung, auch wenn später die Rechnung beanstandungsfrei beglichen wird.
Nachgehend
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die außergerichtlichen Kosten der Beklagten sowie die Verfahrenskosten.
3. Der Streitwert wird auf 100,00 € festgesetzt.
4. Die Berufung wird wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Entrichtung einer Aufwandspauschale.
In dem von der Klägerin betriebenen Krankenhaus wurde die bei der Beklagten krankenversicherte G H in der Zeit vom 20.12.2007 bis 15.02.2008 stationär behandelt.
Mit Schreiben vom 04.01.2008 beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) K abzuklären, ob die stationäre Aufnahme der Versicherten medizinisch notwendig gewesen sei. In diesem Schreiben wies die Beklagte darauf hin, dass es sich um die dritte stationäre Aufnahme innerhalb von 12 Monaten handeln würde.
Aufgrund einer Klinikbegehung am 28.01.2008 stellte der Arzt im MDK Stratmann fest, bei der Versicherten liege eine paranoide Schizophrenie vor und wegen der noch vorhandenen Defizite sei die weitere stationäre Behandlung bis zum 15.02.2008 nervenärztlich indiziert.
Nach der Entlassung der Versicherten aus der stationären Behandlung und der Vorlage der Rechnung, die offensichtlich seitens der Beklagten ohne Beanstandung ausgeglichen wurde, forderte das Krankenhaus mit Rechnung vom 17.10.2008 die Aufwandspauschale bei erfolgloser MDK-Prüfung in Höhe von 100,00 € bei der Beklagten ein.
Nachdem seitens der Beklagten der entsprechende Ausgleich verweigert worden war, erhob die Klägerin am 03.11.2008 die Leistungsklage.
Die Klägerin macht geltend, die MDK-Prüfung habe zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages geführt und insofern seien die Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c Satz 3 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) erfüllt. Ziel der Einführung der Aufwandspauschale sei es gewesen, einer übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken. Wenn es eine Folge der eingeführten Aufwandspauschale ist, dass einige der MDK-Prüfungen wieder zeitnah und zum Teil noch während des Aufenthalts des Versicherten durchgeführt werden, so sei dies sicherlich begrüßenswert. Auf der anderen Seite könne diese Entwicklung aber nicht dazu führen, dass bei einer Einleitung des Überprüfungsverfahrens noch während des Aufenthalts grundsätzlich keine Aufwandspauschale anfalle. Dies würde gerade dazu führen, dass die Krankenkassen in sehr vielen Fällen noch während des Aufenthalts eines Versicherten Überprüfungen einleiten könnten, obwohl sie hierzu einen konkreten Überprüfungsanlass nicht haben, um eine Aufwandspauschale grundsätzlich zu umgehen. Dies würde aber gerade dem Ziel des Gesetzgebers nicht dienen. Im Übrigen seien ihrerseits Zwischenrechnungen am 03.01.2008, 17.01.2008, 30.01.2008 und 14.02.2008 per Datenträgeraustausch an die Beklagte versandt worden. Hinsichtlich dieser Zwischenrechnungen habe die MDK-Prüfung zu keiner Minderung des Rechnungsbetrages geführt.
Im Übrigen legt die Klägerin eine Stellungnahme der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie ein Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit vor.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 100,00 € nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 03.11.2008 zu zahlen,
hilfsweise die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie macht geltend, sie habe durch den Auftrag an den MDK lediglich die Notwendigkeit und die Dauer der Krankenhausbehandlung überprüfen lassen. Eine Abrechnungsprüfung, mit dem Ziel der Minderung des Abrechnungsbetrages sei folglich nicht durchgeführt worden. Würde man einer Abrechnungsmöglichkeit der Aufwandspauschale bei einer MDK-Einschaltung vor dem Vorliegen einer Schlussrechnung zustimmen, würde dies indessen eine zielorientierte, zügige und frühzeitige MDK-Einschaltung gerade verhindern. Dies stehe im Widerspruch zu der gesetzgeberischen Intention. Die streitgegenständliche Aufwandspauschale soll lediglich dazu dienen, die Prüfquote zu senken und die Kassen zu veranlassen, bedachter mit dem Instrumentarium MDK umzugehen. Wäre die Auffassung der Klägerin zutreffend, müssten die Krankenkassen zur MDK-Beauftragung immer den Rechnungseingang abwarten, um die Zahlung der Aufwandspauschale abwenden zu können, da nur dann eine nachweisbare monetäre Minderung des Abrechnungsbetrages gegeben wäre. Die Krankenkassen würden dann jedoch davon Abstand nehmen, MDK-Begehungen im laufenden Krankenhausfall durchzuführen, da sie auf jeden Fall die Aufwandspauschale zahlen müssten. Es sei absurd, von den Krankenkassen bei einer solchen Fallgestaltung e...