SG Lübeck Urteil vom 26.06.2008 - S 3 KR 582/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Voraussetzungen der Kodierung einer Nebendiagnose bei der Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

Orientierungssatz

1. Die Vergütung vom Krankenhaus erbrachter stationärer Behandlungen erfolgt gemäß § 17b KHG nach einem Fallpauschalensystem. Eine Nebendiagnose kann nur dann kodiert werden, wenn sie als Begleitkrankheit das Standardvorgehen in Form eines Mehraufwands beeinflusst. Dazu müssen zusätzliche therapeutische, diagnostische oder pflegerische Maßnahmen erforderlich sein, die zu einem erhöhten Aufwand der Mittel des Krankenhauses und dem Verbrauch seiner Ressourcen führen.

2. Führt eine festgestellte Unterschenkelthrombose nicht zu einem vom Standardverfahren abweichenden diagnostischen oder therapeutischen Mehraufwand, so ist die Kodierung der Nebendiagnose ICG 180.2 und die Abrechnung der DRG E 01 A ausgeschlossen.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 25.11.2010; Aktenzeichen B 3 KR 4/10 R)

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte der Klägerin für eine Krankenhausbehandlung weitere Kosten in Höhe von 2.118,78 € zu erstatten hat.

Die Klägerin betreibt in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung das Krankenhaus ..., Zentrum für Pneumologie und Toraxchirurgie. In dieser Klinik war die am ... 1934 geborene ... vom 15.06.2004 bis zum 03.07.2004 in stationärer Behandlung. Die Patientin ist bei der Beklagten versichert.

Die Aufnahme der Versicherten zur stationären Behandlung wurde wegen einer Resektion des Lungenoberlappens links durchgeführt. Die Operation fand am 22.06.2004 statt. Ausweislich des Entlassungsberichtes der Klinik vom 05.08.2004 bestand bei der Patientin ein Zustand nach Lungenoberlappenteilresektion links (22.06.2004), ein Zustand nach Vena tibialis posterior-Thrombose links, ein Zustand nach Hüft-TEP links, eine Raumforderung unbekannter Dignität dorsal der linken Nebenniere, eine obstruktive Atemwegserkrankung bei Nikotingewöhnung, eine arterielle Hypertonie sowie ein älteres bindegewebig abgekapseltes Tuberkulom.

Mit Rechnung vom 07.07.2004 machte die Klägerin für die Behandlung der Versicherten ... Kosten in Höhe von 8.024,51 € geltend. Sie rechnete eine Fallpauschale nach DRG von E 01 A (Große Eingriffe am Thorax mit äußerst schweren CC, d.h. Komplikatoren oder Komorbiditäten) in Höhe von 8.022,78 € ab. Dem lag eine Codierung u.a. der Nebendiagnose nach ICD 180.2 (Thrombose, Phlebitis und Thrombo-Phlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremität) zugrunde.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des MDK (29.10.2004) ein. Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass die Codierung einer Nebendiagnose nach ICD 180.2 nicht zulässig gewesen sei, da keine frische Thrombose, sondern ein älteres Geschehen nach Hüft-TEP links vorgelegen habe Er empfahl eine Abrechnung nach DRG E01B. Die Beklagte bat daraufhin mit Schreiben vom 09.11.2004 um die Übersendung einer korrigierten Rechnung unter Zugrundelegung einer Fallpauschale nach DRG E01B (Große Eingriffe am Thorax ohne äußerst schwere CC). Mit Schreiben vom 19.11.2004 erhob die Klägerin dagegen Einwände. Zur Begründung führte sie aus, dass am 18.06.2004 eine Phlebosonographie präoperativ durchgeführt worden sei, die eine Abschnittsthrombose dokumentiert habe. Die Beklagte holte daraufhin weitere Stellungnahmen des MDK (14.01.2005, 11.04.2005, 07.06.2005) ein. Mit Schreiben vom 30.06.2005 bat sie erneut um die Übersendung einer korrigierten Rechnung. Nachdem die Beklagte zunächst den von der Klägerin mitgeteilten Rechnungsbetrag von 8.024,51 € überwiesen hatte, wurde dieser Betrag storniert. Mit Schreiben vom 27.07.2006 teilte die Beklagte mit, dass sie die Rechnung unter Zugrundelegung der DRG E01B korrigiert und 5.905,75 € angewiesen habe.

Mit dem am 12.12.2006 bei dem Sozialgericht Lübeck eingegangenen Schriftsatz ihrer Prozessbevollmächtigten hat die Klägerin Klage auf Zahlung von 2.118,78 € nebst Zinsen erhoben. Zur Begründung führt sie insbesondere aus: Entgegen der Auffassung der Beklagten sei die Codierung der Nebendiagnose ICD 180.2 zutreffend. Eine Nebendiagnose sei definiert als eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehe oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickle. Für Codierzwecke müssten Nebendiagnosen als Krankheit interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussten, dass entweder therapeutische oder diagnostische Maßnahmen oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- oder Überwachungsaufwand erforderlich sei. Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusse, werde diese Krankheit als Nebendiagnose codiert. Dieser Tatbestand habe bei der Patientin ... vorgelegen. Bei ihr habe ein Zustand nach Vena tibialis posterior-Thrombose links bestanden. Aufgrund dieser Erkrankung sei am 18.06.2004 eine Echokardiographie sowie eine Phlebosonographie des linken Beines, mithin diagnostische Maßnahmen durc...