SG Marburg Gerichtsbescheid vom 14.05.2014 - S 12 KA 601/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Plausibilitätsprüfung. Berücksichtigung von Beschäftigung einer Weiterbildungsassistentin mit einer genehmigten Halbtagstätigkeit. Prüfzeit bei zeitbezogener Plausibilitätsprüfung

Leitsatz (amtlich)

1. Die Berücksichtigung der Beschäftigung einer Weiterbildungsassistentin im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung (Tagesprofile) mit einer genehmigten Halbtagstätigkeit ist jedenfalls bei einem Umfang von drei Stunden am Tag nicht zu beanstanden. Die Behauptung einer über vier Stunden hinausgehenden tatsächlichen Arbeitszeit ist unbeachtlich, da sie insoweit ohne Genehmigung erfolgt.

2. Die Prüfzeit im Tagesprofil von zehn Minuten im Rahmen einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung für die Körperakupunkturleistung nach Nr. 30791 EBM 2010 (juris: EBM-Ä) ist nicht zu beanstanden (vgl bereits SG Marburg vom 19.9.2012 - S 12 KA 167/11; SG Marburg vom 13.3.2013 - S 11 KA 101/11).

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

3. Der Streitwert wird auf 41.505,88 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um einen Honorarberichtigung für die vier Quartale I bis IV/10 aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung in Höhe von 41.505,88 €.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in B-Stadt zugelassen. Sie nimmt an der hausärztlichen Versorgung teil.

In den Quartalen I/08 bis IV/10 setzte die Beklagte durch Honorarbescheid das Honorar der Klägerin wie folgt fest:

Quartal	I/08	II/08	III/08	IV/08
Honorarbescheid v.	10.07.2008	27.10.2008	12.01.2009	30.03.2009
Nettohonorar gesamt in €	100.864,26	108.812,74	105.306,59	120.568,59

Quartal	I/09	II/09	III/09	IV/09
Honorarbescheid v.	20.07.2009	11.10.2009	23.12.2009	27.03.2010
Nettohonorar gesamt in €	135.274,10	140.319,36	130.976,00	144.301,28

Quartal	I/10	II/10	III/10	IV/10
Honorarbescheid v.	29.06.2010	27.09.2010	28.12.2010	03.03.2011
Nettohonorar gesamt in €	156.132,28	153.877,75	120.094,07	156.318,77

Die Beklagte führte für die Quartale I/08 bis IV/10 eine Plausibilitätsprüfung durch und übersandte der Klägerin unter Datum vom 30.10.2012 die zeitbezogenen Rechnungsergebnisse für diese Quartale unter Erläuterung der Ermittlung der Zeitprofile.

Die Klägerin trug vor, sie führe eine große Einzelpraxis mit 1.700 bis 1.900 Patienten pro Quartal und einer großen Anzahl chronisch kranker Patienten. Natürlich sei durch den EBM 2008 die Auffälligkeitsgrenze von 780 Stunden im Quartalsprofil schnell überschritten. Sie verweise auf einen Schriftwechsel mit dem seinerzeitigen Vorsitzenden der Beklagten. Sie arbeite üblicherweise von 6:00/6:30 Uhr bis 21:00 Uhr. Die Zeitüberschreitung beruhe vermutlich auf dem häufigen Ansatz der Nr. 03212 EBM. Im Zusammenhang mit der Versichertenpauschale sei eine Kontaktzeit von 20 Minuten vorgesehen. Die Versichertenpauschale könne auch mit der Nr. 03212 EBM nicht ins Tagesprofil einfließen, sondern nur in das Quartalsprofil.

Die Beklagte hob mit Bescheid vom 23.01.2013 im Rahmen der zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnung der Praxis der Klägerin für die vier Quartale I bis IV/10 die Honorarbescheide für diese Quartale auf und setzte die unter Prüfungsvorbehalt gezahlte Vergütung neu fest. Hieraus errechnete sie eine von ihr festgesetzte Honorarrückforderung in Höhe von insgesamt 41.505,88 € netto. Im Einzelnen setzte sie folgende Honorarrückforderungen fest:

Quartal	Kürzungsbetrag in € netto
I/10	3.398,28
II/10	10.000,50
III/10	12.771,71
IV/10	15.335,39
gesamt	41.505,88

Trotz festgestellter deutlicher Überschreitungen der Quartalszeitgrenze von 780 Stunden bzw. von 975 Stunden unter Berücksichtigung der Weiterbildungsassistentin in den Quartalen IV/08 bis IV/10 begrenzte die Beklagte die Berichtigung auf das Tagesprofil, das die Klägerin in den Quartalen I/08 bis IV/09 nicht oder nur ein- bis zweimal überschritten hatte.

Hiergegen legte die Klägerin am 28.01.2013 Widerspruch ein.

Zur Begründung ihres Widerspruchs führte die Klägerin aus, es treffe zu, dass ein Großteil der Zeitüberschreitungen aus der Erbringung der psychosomatischen Leistungen nach den Nrn. 35100 und 35110 herrühre. Sie habe die Problematik frühzeitig erkannt und sich an die Beklagte gewandt, die mit Schreiben vom 13.06.2008 und auch durch Schreiben ihres damaligen Vorsitzenden vom 31.08.2008 ihr geantwortet habe. Sie habe ihr gegenüber suggeriert, die mit 20 Minuten zu Grunde gelegte Versichertenpauschale könne auch in wesentlich geringerer Zeit erbracht werden und die Zeitvorgabe von 20 Minuten sei lediglich “relativ„ zu sehen, also keineswegs verbindlich. Auch müsse es nicht grundsätzlich zu Sanktionen kommen. Hierauf habe sie sich verlassen können. Sie habe alle Leistungen, insbesondere auch die psychosomatischen Leistungen vollständig und lege artis erbracht. In 2008 sei es zu keinerlei Überschreitungen in Tagesprofilen gekommen, lediglich in den Quartalen II bis IV/08 seien Überschreitungen in geringf...