SG Marburg Gerichtsbescheid vom 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Abrechnungsprüfung. zeitbezogene Plausibilitätsprüfung. Überschreitung der Grenzwerte bei einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag. Tageszeitprofil von sechs Stunden und Quartalszeitprofil von 390 Stunden. Neufassung der Prüfzeiten. keine Nichtigkeit der zuvor geltenden Prüfzeiten

Leitsatz (amtlich)

1. Bei einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung gelten für die Überschreitung der Grenzwerte im Sinne der Prüfkriterien (Zeitprofile) bei einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ein Tagesprofil von sechs Stunden und ein Quartalsprofil von 390 Stunden.

2. Aus der Neufassung der Prüfzeiten zum Quartal II/20 folgt nicht, dass die zuvor geltenden Prüfzeiten fehlerhaft festgesetzt wurden und damit nichtig sind.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

3. Der Streitwert wird auf 298.111,77 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Honorarberichtigung für die sieben Quartale I/12 bis III/13 aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung in Höhe von 298.111,77 €.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft mit Praxissitz in A-Stadt. Sie besteht seit 01.01.2012. Ihr gehören die Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. med. A. und Dr. med. C. an, die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Bis zu seinem Ausscheiden zum 31.03.2015 gehörte ihr ferner der beigeladene Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. med. D. an. Dr. med. C. war mit einem vollen Versorgungsauftrag und dem Schwerpunkt Rheumatologie, Dr. med. D. und Dr. med. A. waren jeweils mit einem halben Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

In den Quartalen I/12 bis III/13 setzte die Beklagte durch Honorarbescheid das Honorar der Klägerin wie folgt fest:

Quartal	I/12	II/12	III/12	IV/12
Honorarbescheid v.	03.07.2012	28.09.2012	06.01.2013	08.04.2013
Gesamthonorar netto in €	261.446,20	218.936,68	253.572,28	276.499,11
Bruttohonorar PK + EK gesamt in €	266.743,50	223.159,43	252.349,67	281.817,21
Fallzahl gesamt PK + EK	3.337	3.098	3.265	3.257

Quartal	I/13	II/13	III/13
Honorarbescheid v.	11.09.2014	07.11.2014	07.01.2015
Gesamthonorar netto in €	244.049,64	232.539,52	258.203,76
Bruttohonorar PK + EK gesamt in € neu	241.154,68	229.212,32	255.611,99
Fallzahl gesamt PK + EK	3.241	3.481	3.728

Die Beklagte führte für die streitbefangenen Quartale I/12 bis III/13 eine Plausibilitätsprüfung durch. Sie übersandte der Klägerin und dem Beigeladenen unter Datum vom 03.11.2015 die zeitbezogenen Rechnungsergebnisse für diese Quartale, unter Erläuterung der Ermittlung der Zeitprofile.

Der Beigeladene trug mit Schreiben vom 18.11.2015 vor, die Leistungen seien ordnungsgemäß erbracht worden. Es handle sich um den Wochentag Freitag mit einer hohen Frequenz an eingeschobenen Notfällen aus der Sprechstunde sowie um die Versorgung von operierten Patienten außerhalb der regulären Sprechstundenzeiten.

Der Plausibilitätsausschuss der Beklagten hörte den Beigeladenen am 08.06.2016 an.

Die Beklagte hob aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung mit Bescheid vom 18.07.2016 die Honorarabrechnung der Praxis der Klägerin für die Quartale I/12 bis III/13 auf und setzte die unter Prüfungsvorbehalt gezahlte Vergütung neu fest. Hieraus errechnete sie eine von ihr festgesetzte Honorarrückforderung in Höhe von insgesamt 298.111,77 €. Im Einzelnen nahm sie folgende Berichtigungen vor:

Quartal	Kürzungsbetrag in € netto
I/12	67.396,68
II/12	31.551,42
III/12	39.946,39
IV/12	49.758,54
I/13	33.075,87
II/13	29.578,98
III/13	46.803,89
gesamt	298.111,77

Zur Begründung verwies sie auf die Tages- und Quartalsprofile.

Gesamtbetrachtung der Betriebsstätte:

Quartal	Tagesprofil Anzahl Tage	davon	Maximale Arbeitszeit Pro Tag im Quartal	Quartalsprofil Anzahl Tage	Überschreitung
	≫ 12 Std.	≫ 16 Std.		Std. : Min.	Std. : Min.
I/12	0	0	23:07	1.923:08	363:08
II/12	0	0	19:15	1.731:31	171:31
III/12	0	0	19:05	1.890:31	330:31
IV/12	0	0	21:22	1.872:09	312:09
I/13	0	0	21:11	1.884:34	324:34
II/13	0	0	21:57	1.853:26	293:26
III/13	0	0	22:00	2.083:29	523:29

Die Erstellung der Quartalsprofile habe im Rahmen der Prüfung nach LANR zu folgendem Ergebnis geführt:

Dr. med. C. C. (Voller Versorgungsauftrag)

Quartal	Tagesprofil Anzahl Tage	davon	Maximale Arbeitszeit Pro Tag im Quartal	Quartalsprofil Anzahl Tage	Überschreitung
	≫ 12 Std.	≫ 16 Std.		Std. : Min.	Std. : Min.
I/12	0	0	5:05	488:23	0:00
II/12	0	0	8:05	497:11	0:00
III/12	0	0	7:56	511:34	0:00
IV/12	0	0	10:33	563:00	0:00
I/13	0	0	7:18	540:21	0:00
II/13	0	0	7:36	485:02	0:00
III/13	0	0	9:22	681:35	0:00

Dr. med. A. A. (Hälftiger Versorgungsauftrag)

Quartal	Tagesprofil Anzahl Tage	davon	Maximale Arbeitszeit Pro...